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Krankenhaus

Krankenhausrelevanten Kernpunkte Überblick über die krankenhausrelevanten Kernpunkte der GKV-Gesundheitsreform 2000 (beschlossen am 16.12.1999 durch den Bundestag) Auswahl: Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) § 37a Soziotherapie Einführung einer neuen Betreuungsleistung für schwer psychisch Kranke, um "unnötige Krankenhausaufenthalte" zu vermeiden (Regelungen zur Versorgung mit Soziotherapie in § 132 b) § 40 Medizinische Rehabilitation Im Rahmen der neuen Abgrenzung von Rehabilitationsleistungen wird klargestellt, daß diese Krankenhausleistungen nicht ersetzen können, da unterschiedliche Inhalte und Zielsetzungen zugrunde liegen. § 65b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam fördern in Modellprojekten Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung, die Neutralität und Unabhängigkeit nachgewiesen haben. § 69 Anwendungsbereich Grundsatznorm des Leistungserbringungsrechts, daß die in Kapitel III genannten Rechtsbeziehungen allein sozialversicherungsrechtlicher und nicht privatrechtlicher Natur sind; GKV handelt nicht als Unternehmen im Sinne des Privatrechts; dieser Grundsatz wird auch auf das KHG übertragen § 71 Beitragssatzstabilität Vertragspartner haben Vereinbarungen so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden; Überschreitungen nur bei vertraglich gesicherten Einsparungen in anderen Leistungsbereichen; übersteigt im Beitrittsgebiet die Veränderungsrate die Veränderungsrate für das übrige Bundesgebiet, ist diese anzuwenden. Veränderungsrate wird durch das BMG festgestellt. (2. Halbjahr Vorjahr/1.Halbjahr lfd. Jahr KV 45) für 2000 am 4.1. § 73 Hausarztmodell: Im Sinne der Steuerung durch den Hausarzt erhält dieser umfassende Befugnisse hinsichtlich der Datensammlung auch von Leistungserbringern außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung; § 95a 5 Jahre Weiterbildung Allgemeinmedizin Entsprechend den Vorschlägen des Initiativprogramms soll die Weiterbildungszeit für den Allgemeinarzt auf 5 Jahre angehoben werden. § 106 Prüfung der Wirtschaftlichkeit im vertragsärztlichen Bereich Einbezogen werden auch die Krankenhauseinweisungen und veranlaßten Leistungen (Großgeräte); die "Prüfungsausschüsse" ergreifen Maßnahmen zur "Festsetzung des Regresses in Bezug auf Unwirtschaftlichkeit bei verordneten oder veranlaßten Leistungen" § 113 Qualtitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung hier wird (nur) die Überschrift geändert. § 115b ambulantes Operieren: Erweiterung auf "stationsersetzende Eingriffe" / es sollen "allgemeine Tatbestände bestimmt werden, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann." Die ursprünglich geplanten Vergütungsbegrenzungen sind nicht mehr im Gesetzentwurf enthalten. § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen Ermächtigung von Krankenhäusern mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen Kraft Gesetz zur ambulanten Durchführung von psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung für eine bestimmte Gruppe von Kranken, diese Gruppe ist vertraglich auf Bundesebene zu vereinbaren. § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Anfügung: ".die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen stimmen ihren Arbeitsplan und die Bewertungsergebnisse nach Satz 2 mit dem Ausschuß Krankenhaus (§ 137c) ab. § 135a Verpflichtung zu Qualitätssicherung Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung verpflichtet. Beteiligung an externen Qsicherungsmaßnahmen zu beteiligen, insbesondere die Ergebnisqualtität überprüfen. Es wird verbindlich vorgeschrieben, daß "einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen" ist gemäß §§ 137 und 137d SGB V. § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern Konkretisierung von Vertragsparteien und zu regelnden Inhalten. Spitzenverbände auf Bundesebene vereinbaren Verfahren und Maßnahmen zur Qualitätssicherung für nach § 108 zugelassene Krankenhäuser, die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung, die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement, Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen; Dokumentationen der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse. Zusätzlich: Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen; Vergütungsabschläge für Krankenhäuser, die Qualitätssicherung nicht einhalten. § 137a Wird aufgehoben § 137b Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin Konkretisierung der Aufgaben und Zusammensetzung der Arbeitsgemeinschaft mit der Aufgabe, den Stand der Qualitätssicherung festzustellen, den Weiterentwicklungsbedarf zu benennen, durchgeführte Qualitätssicherungsmaßnahmen zu bewerten und Empfehlungen zur Umsetzung zu erarbeiten. In regelmäßigen Abständen ist Bericht zu erstatten. § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: Es soll ein Ausschuß gebildet werden, der entscheidet, ob diese Methoden zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen. Das Stimmenverhältnis lautet: DKG 5 Stimmen / GKV 9 Stimmen / BÄK 4 Stimmen sowie der unparteiische Vorsitzende des Bundesausschusses Ärzte / Krankenkassen. Zusätzlich: Überprüfung auf Antrag eines Spitzenverbandes, ob die Untersuchungs-/Behandlungsmethode angewandt werden soll. Aufsicht führt das BMG. § 137d Qualitätssicherung bei der ambulanten u. stat. Vorsorge- und Rehabilitation Bei der Vereinbarung der verpflichtenden QS-Verfahren und Maßnahmen ist u.a., auch der DKG Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 137e Koordinierungsausschuss bestehend aus Vertretern von KBV, KZBV, DKG, BÄK und GKV soll auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien die Kriterien für mindestens 10 Krankheiten pro Jahr beschließen; er gibt Empfehlungen in "sonstigen sektoren-übergreifenden Angelegenheiten; maßgeblichen Spitzenverbänden der ambulanten und stationären Vorsorge und Rehabilitation sowie Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; Aufsicht führt das BMG. § 140a Integrierte Versorgung Unter dieser Überschrift wird das "Verzahnungsmodell" konkretisiert. (§§ 140 a bis 140 h). Federführung haben die Krankenkassen. Keine gleichberechtigte Einbindung der Krankenhäuser. § 301 Krankenhäuser Änderungen und Konkretisierungen hinsichtlich der Diagnose- und Operationsschlüssel Bundespflegesatzverordnung (BPflV) § 6 Grundsatz der Beitragssatzstabilität: Es soll bei Individualbudgets der Krankenhäuser bleiben. Nach dem vorgeschlagenen § 6 Abs. 1 BPflV soll das Krankenhaus ab dem Jahr 2000 ein Erlösbudget nach den Vorgaben § 3 BPflV aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Budget nach § 12 und Modellvorhaben nach § 26 vereinbaren. Bei der Vereinbarung sollen insbesondere berücksichtigt werden: Verkürzungen der Verweildauer die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen, Leistungsverlagerungen z. B. in die ambulante Versorgung, Leistungen, die im Rahmen von Integrationsverträgen nach § 140 b oder Modellvorhaben nach § 63 SGB V vergütet worden und die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen nach § 5 BPflV. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. Maßstab für die Beachtung ist die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied nach § 71 Abs. 3 Satz 1 und 4 i. V.m. Abs. 2 SGB V. Es gilt die vom BMG bis 15.09. eines jeden Jahres bekanntzugebende Veränderungsrate. Die Ermittlung der Rate erfolgt aus der zweiten Hälfte des Vorjahres und der ersten Hälfte des laufenden Jahres gegenüber dem entsprechenden Vorjahreszeiträumen und wird ge-trennt nach gesamten Bundesgebiet, Beitrittsgebiet und früheren Bundesgebiet festgestellt. Grundsätzlich gilt die gesamtdeutsche Veränderungsrate (Ausnahme s.o.). Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität kann durch folgende Ausnahmetatbestände durchbrochen werden: in der Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen, zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogrammes das Landes, die Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen nach § 18 b KHG, die Vorgaben der Psychiatriepersonalverordnung zur Zahl der Personalstellen, wobei sicherzustellen ist, dass das Personal nicht anderweitig eingesetzt wird, im Beitrittsgebiet die Auswirkungen einer Angleichung der Höhe der Vergütung nach dem Bundesangestelltentarifvertrag an die im übrigen Bundesgebiet geltende Höhe. Grundlage der Budgetbegrenzung nach Abs. 1 Satz 4 für das Jahr 2000 soll der Gesamtbetrag nach Art. 7 § 1 Abs. 1 Solidaritätsstärkungsgesetz für das Jahr 1999 sein. Dieser Gesamtbetrag soll um folgende Faktoren berichtigt werden: die Auswirkungen der Tarifvereinbarungen zum BAT für das Jahr 1999, soweit in dem Gesamtbetrag für 1999 nicht berücksichtigt, die Auswirkungen des BAT für das Jahr 1998, soweit in dem Gesamtbetrag für 1999 nicht berücksichtigt, die Folgekosten von Kapazitätsveränderungen nach § 1 Abs. 3 Satz 2 und 3, soweit diese nicht ganzjährig enthalten sind, die Auswirkungen einer Vereinbarung nach § 6 Abs, 1 Satz 3 BPflV für das Jahr 1998. § 7 Pflegesatzfähige Kosten bei geförderten Krankenhäusern Einbeziehung der Kosten der gutachtlichen Stellungnahme nach § 8 Abs. 3 Satz 2 des Transplantationsgesetzes (Lebendspende) §§ 11 (8) und 12 (4) Mindererlösausgleiche Mindererlöse werden zu 40 % (vorher 50%) ausgeglichen; Ausgleich entfällt, wenn Mindererlöse "darauf zurückzuführen sind, dass Leistungen im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 oder auf Grund vertraglicher Vereinbarungen über integrierte Versorgung nach § 140 b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet wurden" § 14 Abschlag auf Pflegesätze: Bei Nicht - Einhaltung der QS-Verpflichtungen sind Abschläge vorzunehmen § 19 Schiedsstelle: Schiedsstelle entscheidet u.a. nicht, bei Vereinbarungen über Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder Fallzahlen nach § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1. LKA-Änderungen Folgeänderungen zu den o. g. Punkten. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) § 17 Grundsätze der Pflegesatzregelung Bezug auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems Absatz 1 und 2; Inhalt durchgängiges leistungsorientiertes pauschalierendes System Abbildung von Komplexitäten und Comorbiditäten; auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG's) praktikabler Differenzierungsgrad; ..dies gilt nicht für ...die Psychiatrie.. bundeseinheitliche Zu- oder Abschläge für besondere Finanzierungstatbestände für allgemeine KH-Leistungen, die nicht einheitlich definiert werden können, berücksichtigen (insbesondere Notfallversorgung und Sicherstellungsauftrag). Vertragspartner: wie bisher Abs 3: Die Vertragsparteien nach Absatz 2 (Spitzenverbände Bund) vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und Bewertungs-verfahrens, insbesondere ..die Fallgruppen .. die Grundzüge zur Pflege des Verfahrens. Sie vereinbaren bis zum 31.Dezember 2001 Bewertungs-relationen, die Bewertung von Zu- und Abschlägen nach Absatz 1 Satz 4. Die Bewertungsrelationen für die Fallgruppen können auf Grundlage .. einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert, aus international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen übernommen oder ..weiterentwickelt werden. Zum 1. Januar 2003 ersetzt das neue Vergütungssystem das bisherige. Es wird in einem Übergangszeitraum bis 2005 budgetneutral umgesetzt. (4) Unverzügliche Ersatzvornahme (kein Antrag einer Vertragspartei erforderlich!) durch den Gesetzgeber, wenn bis 30.06.2000 keine Einigung über die Grundstrukturen besteht. Quelle: Niedersächsische Krankenhausgesellschaft