Strukturreform 2000 - Hintergrundinformationen
Deutscher Bundestag
Drucksache 14/....
14. Wahlperiode
Gesetzentwurf der Fraktion SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN
Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000)
(Stand: Juni 99)
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A. Zielsetzung
Ziel ist, in der gesetzlichen Krankenversicherung eine gute Versorgung der Versicherten im Krankheitsfall auf qualitativ hohem Niveau zu zumutbaren Beiträgen sicherzustellen. Ein sozial gerechtes Krankenversicherungssystem muß sich zudem verpflichtet wissen, die Selbstbestimmung und Selbstverantwortung der Patientinnen und der Patienten zu achten, ihre Eigenkompetenz zu stärken sowie ihnen einerseits überflüssige diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu ersparen, andererseits aber Defizite in der Versorgung zu beseitigen. Das Gesetz dient dazu, dies umzusetzen. Gesundheitsförderung, Vorsorge und Rehabilitation erhalten den ihnen gebührenden Stellenwert.
Diese hohen Anforderungen an den Versorgungsstandard müssen durch einen effizienten und zielorientierten Einsatz der Finanzmittel bei einer dauerhaften Stabilisierung der Beitragssätze erreicht werden.
Starre Versorgungsstrukturen stehen einer an den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten ausgerichteten Versorgung im Wege. Sie werden aufgebrochen. Fehlversorgung und ineffizienter Ressourcenverbrauch sind durch permanente Orientierung der Versorgung an anerkannten Qualitätsstandards abzulösen.
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B. Lösung
Unter Verzicht auf einen detaillierten Regelungsmechanismus setzt das Gesetz für alle Beteiligten Anreize, ressourcenverzehrende Defizite in der Versorgung zu beseitigen, die medizinische Orientierung des Gesundheitswesens in den Mittelpunkt zu rücken sowie Qualität und Effizienz der Versorgung über den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen und zwischen den Leistungserbringern zu stärken. Dies geschieht insbesondere durch folgende Maßnahmen:
- Die Versicherten werden unterstützt, sich im Gesundheitswesen zu orientieren und ihre Rechte wahrzunehmen,
- Für die Krankenkassen und die Leistungserbringer werden die Möglichkeiten erweitert, die Grenzen bisheriger bereichsspezifischer Strukturen zu überwinden und sich auf medizinische Aspekte der Versorgung zu konzentrieren.
- Die Globalbudgets - flankiert durch eine Vielzahl von Maßnahmen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Gesundheitsversorgung - sichern die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung unter Überwindung sektorspezifischer Schranken.
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C. Alternativen
Keine.
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D. Kosten der öffentlichen Haushalte
Für den Bund ergeben sich geringfügige Mehrbelastungen durch die Übernahme der Kosten eines Instituts für die Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung. Gemeinden werden nicht belastet. Für die Länder ergeben sich ab dem Jahr 2004 finanzielle Entlastungen durch die stufenweise Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung.
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E. Sonstige Kosten
Die Sicherung der Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung soll Mehrbelastungen für Arbeitgeber, Betriebe und Versicherte vermeiden. Daher sind Auswirkungen auf das Preisniveau, insbesondere das Verbraucherpreisniveau, nicht zu erwarten.
Entwurf eines Gesetzes
zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000)
Der Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesrates das folgende Gesetz beschlossen:
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Artikel 1 Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), zuletzt geändert durch .......,wird wie folgt geändert:
1. § 5 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Nr. 10 werden nach dem Wort "Tätigkeit" die Wörter "ohne Arbeitsentgelt" eingefügt.
b) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz eingefügt:
"(4a) Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden."
c) Folgender Absatz wird angefügt:
"(10) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zustande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluß eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluß erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Aussscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages."
2. In § 6 wird nach Absatz 3 folgender Absatz eingefügt:
"(3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 steht die Ehe mit einer in Satz 2 genannten Person gleich."
3. § 8 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Nr. 1a werden folgende Wörter angefügt:
"wenn er bei einem Krankenversicherungsunternehmen versichert ist und Vertragsleistungen erhält, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen dieses Buches entsprechen,"
b) Folgender Absatz wird angefügt:
"(3) Die Absätze 1 und 2 Satz 2 und 3 gelten entsprechend für Versicherungspflichtige, die Anspruch auf Krankenversorgung nach dem Bundesgesetz zur Entschädigung für Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung haben."
4. § 9 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Nummer 2 werden folgende Wörter angefügt:
"wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die in Nummer 1 genannte Vorversicherungszeit erfüllen,"
b) In Nummer 3 wird das Komma durch ein Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:
"Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt,"
5. Dem § 10 Abs. 1 wird folgender Satz angefügt:
"Ehegatten sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie des Erziehungsurlaubs nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren."
6. In § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 werden nach dem Wort "Krankheiten" die Wörter "und von deren Verschlimmerung" eingefügt.
7. § 17 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter "ihrem Arbeitgeber" durch die Wörter "der Krankenkasse" ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt:
"(2) Die Krankenkasse hat die nach Absatz 1 entstandenen Kosten bis zu der Höhe zu tragen, in der sie ihr im Inland entstanden wären. Der Arbeitgeber hat der Krankenkasse die Kosten, die sie nach Satz 1 nicht zu tragen hat, zu erstatten. Hierzu teilt die Krankenkasse dem Arbeitgeber die Behandlungszeit sowie die Höhe der von dem Arbeitgeber zu tragenden Kosten mit. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit des Versicherten enthalten."
8. § 20 wird wie folgt gefaßt:
§ 20
Gesundheitsförderung, Prävention, Selbsthilfe
(1) Die Krankenkasse kann ihre Versicherten über Angebote zur allgemeinen Gesundheitsförderung informieren; eine finanzielle Beteiligung der Krankenkasse an diesen Angeboten ist nicht zulässig. Die Krankenkasse kann in der Satzung Leistungen zur Prävention vorsehen, wenn diese in dem nach Satz 3 zu beschließenden Katalog enthalten sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes und unter Beteiligung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes Verfahren zur Prüfung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Satz 2, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppe, Inhalt und Methodik, sowie deren Qualitätssicherung und auf dieser Grundlage einen Katalog von Leistungen.
(2) Die Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen und wirken bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit; Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. Die Krankenkassen arbeiten bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zusammen und unterrichten diese über die Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedingungen gewonnen haben. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung vereinbaren Näheres zur Zusammenarbeit. Ist anzunehmen, dass bei einem Versicherten eine berufsbedingte gesundheitliche Gefährdung oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse dies unverzüglich den für den Arbeitsschutz zuständigen Stellen und dem Unfallversicherungsträger mitzuteilen.
(3) Die Ausgaben der Krankenkasse für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 und 2 dürfen insgesamt einen Betrag von fünf Deutschen Mark für jeden ihrer Versicherten je Kalenderjahr nicht überschreiten.
(4) Die Krankenkasse soll Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen fördern, die sich die Prävention oder die Rehabilitation von Versicherten bei einer der im Verzeichnis nach Satz 2 aufgeführten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich ein Verzeichnis der Krankheitsbilder, bei deren Prävention oder Rehabilitation eine Förderung zulässig ist; sie haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und Vertreter der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Spitzenorganisationen zu beteiligen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich Grundsätze zur Förderung der Selbsthilfe, wobei eine über die Projektförderung hinausgehende Förderung der gesundheitsbezogenen Arbeit von Selbsthilfekontaktstellen durch pauschale Zuschüsse zu ermöglichen ist. Die in Satz 2 genannten Vertreter der Selbsthilfe sind zu beteiligen. Die Ausgaben der Krankenkasse für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Satz 1 dürfen insgesamt einen Betrag von einer Deutschen Mark für jeden ihrer Versicherten je Kalenderjahr nicht überschreiten.
(5) Die Krankenkasse kann in der Satzung Schutzimpfungen mit Ausnahme von solchen aus Anlaß eines nicht beruflich bedingten Auslandsaufenthaltes vorsehen."
9. § 21 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) Nach Satz 1 werden folgende Sätze eingefügt:
"Sie haben auf flächendeckende Maßnahmen hinzuwirken. In Schulen und Behinderteneinrichtungen, in denen das durchschnittliche Kariesrisiko der Schüler überproportional hoch ist, werden die Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahr durchgeführt."
b) Der bisherige Satz 2 wird Satz 4; in ihm wird das Wort "Diese" durch das Wort "Die" ersetzt.
c) Der bisherige Satz 3 wird Satz 5.
10. § 22 Abs. 4 wird aufgehoben.
11. § 23 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 2 werden das Wort "oder" durch ein Komma ersetzt und folgende Nummer eingefügt:
"3. Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder"
bb) Die bisherige Nummer 3 wird die Nummer 4.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter "Maßnahmen in Form einer ambulanten Vorsorgekur" durch die Wörter "ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten" ersetzt.
bb) In Satz 2 werden die Wörter "der Kur" durch den Halbsatz ", die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen," ersetzt.
cc) Folgender Satz wird angefügt:
"Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuß nach Satz 2 auf bis zu 30 Deutsche Mark erhöht werden."
c) Absatz 5 wird wie folgt gefaßt:
"(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach den Absätzen 2 und 4 sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet haben; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 2 und 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschußt worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich."
d) Folgende Absätze werden angefügt:
"(7) Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.
(8) Die jährlichen Ausgaben der Krankenkassen je Mitglied für Leistungen nach Absatz 4 zusammen mit denen nach § 40 Abs. 2 dürfen sich für das jeweils folgende Kalenderjahr höchstens um die nach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 und Abs. 8 maßgebliche Veränderungsrate verändern; § 142 Abs. 2 gilt entsprechend. Überschreitungen des in Satz 1 genannten Ausgabenrahmens sind mit den für das auf die Überschreitung folgende Kalenderjahr nach Satz 1 zur Verfügung stehenden Ausgaben zu verrechnen. Die Überschreitung und deren Verrechnung ist der Aufsichtsbehörde unverzüglich nachprüfbar darzulegen."
12. § 24 wird wie folgt geändert:
a) Die Überschrift wird wie folgt gefaßt: "Medizinische Vorsorge für Mütter".
b) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter "Maßnahmen in Form einer Vorsorgekur" durch das Wort "Vorsorgeleistungen" und der Punkt durch ein Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:
"die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden."
bb) In Satz 2 wird das Wort "Kur" durch die Wörter "Leistungen nach Satz 1" ersetzt.
c) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt:
"(2) Für Maßnahmen nach Absatz 1, deren Kosten voll von der Krankenkasse übernommen werden, gilt § 23 Abs. 5 und 6 entsprechend."
d) Absatz 3 wird aufgehoben.
13. In § 27 Abs. 2 werden der Nummer 2 die Wörter "sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes und ihre Ehegatten und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes" angefügt, die Wörter "mit Anspruch auf laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz" gestrichen und die Wörter "Eintritt der Behandlungsbedürftigkeit" durch das Wort "Inanspruchnahme" ersetzt.
14. § 28 Abs. 2 Satz 9 wird wie folgt gefaßt:
"Das gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt."
15. § 29 wird wie folgt geändert:
a) Dem Absatz 3 wird folgender Satz angefügt:
"Zur Überprüfung des Behandlungsverlaufs kann die Krankenkasse Zwischenbegutachtungen vornehmen lassen."
b) Absatz 4 wird wie folgt gefaßt:
"(4) Der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik sowie deren Auswertung und Verfahren zur Einhaltung der Richtlinien vorzugeben."
16. § 30 wird wie folgt geändert:
a) Dem Absatz 1 wird folgender Satz angefügt.
"Für Suprakonstruktionen besteht der Anspruch in vom Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegenden Ausnahmefällen."
b) Absatz 4 Satz 5 wird wie folgt gefaßt:
"Aufwendige Versorgungen sollen vor der Genehmigung begutachtet werden; bei Suprakonstruktionen ist eine Begutachtung zwingend erforderlich, wobei der Krankenkasse hierfür ein die gesamte Behandlung einschließlich implantologischer Leistungen umfassender Heil- und Kostenplan vorzulegen ist."
17. § 31 Abs. 1 Satz 1 wird wie folgt gefaßt:
"Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähig sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen".
18. § 34 wird wie folgt geändert:
a) In der Überschrift wird das Wort "Arznei-," gestrichen.
b) Die Absätze 2, 3 und 5 werden aufgehoben.
c) Absatz 4 wird Absatz 2; Satz 4 wird aufgehoben.
19. Nach § 34 wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 34 a
Liste verordnungsfähiger Arzneimittel
Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates auf der Grundlage der Vorschlagsliste nach § 92a Abs. 5 eine Liste verordnungsfähiger Fertigarzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung zu erlassen. Die Rechtsverordnung ist erstmalig bis zum 30. September 2001 zu erlassen."
20. Nach § 37 wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 37 a
Soziotherapie
(1) Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, die ihnen auf Grund eines ärztlichen Behandlungsplans verordnet worden sind, haben Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. Die Soziotherapie umfaßt im Rahmen des Absatzes 2 die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Der Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall.
(2) Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der Versorgung nach Absatz 1, insbesondere
1. die Krankheitsbilder, bei deren Behandlung im Regelfall Soziotherapie erforderlich ist,
2. den Inhalt, den Umfang, die Dauer und die Häufigkeit der Soziotherapie,
3. die Voraussetzungen, unter denen Ärzte zur Verordnung von Soziotherapie berechtigt sind,
4. die Anforderungen an den ärztlichen Behandlungsplan und an die Therapiefähigkeit des Patienten,
5. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer."
21. § 40 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:
"(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche Leistungen in Form einer ambulanten Rehabilitation in einer Einrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 125 a besteht."
b) In Absatz 2 wird das Wort "Behandlung" durch das Wort "Rehabilitation" ersetzt.
c) Absatz 3 wird wie folgt gefaßt:
"(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet haben; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschußt worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend."
d) In Absatz 4 werden die Angabe "Absatz 2" durch die Angabe "den Absätzen 1 und 2" ersetzt und der Halbsatz ", die nicht anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung durchgeführt werden," gestrichen.
e) In Absatz 5 Satz 1 werden die Angabe "2" durch die Angabe "1 oder 2" und die Zahl "25" durch die Zahl "17" ersetzt.
f) In Absatz 6 Satz 1 wird die Angabe "2" durch die Angabe "1 oder 2" ersetzt.
22. § 41 wird wie folgt geändert:
a) Die Überschrift wird wie folgt gefaßt:
"Medizinische Rehabilitation für Mütter".
b) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Angabe § 27 Satz 1" durch die Angabe § 27 Absatz 1 Satz 1", die Wörter "Maßnahmen in Form einer Rehabilitationskur" durch die Wörter "Leistungen der Rehabilitation" sowie der Punkt durch ein Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:
"die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden."
bb) In Satz 2 wird das Wort "Kur" durch die Wörter "Leistungen nach Satz 1" ersetzt.
c) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt:
"(2) Für Maßnahmen nach Absatz 1, deren Kosten voll von der Krankenkasse übernommen werden, gilt § 40 Abs. 3 bis 5 entsprechend."
d) Absatz 3 wird aufgehoben.
23. § 43 wird wie folgt geändert:
a) Satz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 1 wird nach dem Wort "wird" das Komma durch ein Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt: "dies gilt auch für das Funktionstraining,".
bb) In Nummer 2 wird das Wort "erbringen" durch die Wörter "ganz oder teilweise erbringen oder fördern" ersetzt.
cc) Nach Nummer 2 wird folgende Nummer eingefügt:
"3. Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen, wenn die Qualität der Schulungsprogramme nachgewiesen ist; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,"
b) Die Sätze 2 und 3 werden aufgehoben.
24. § 58 wird wie folgt geändert:
a) Der bisherige Text wird Absatz 1.
b) Folgender Absatz wird angefügt:
"(2) Vom 1. Januar 2008 an werden der Krankenkasse die Aufwendungen, die sie nach Absatz 1 erbracht hat, von dem Land erstattet, in dem der Verstorbene seinen letzten Wohnsitz hatte."
25. In § 63 Abs. 4 Satz 1 werden nach der Angabe § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5" folgende Wörter eingefügt:
"oder der Ausschuß nach § 137 c Absatz 2 im Rahmen der Beschlüsse nach § 137 c Absatz 1"
26. § 64 wird wie folgt geändert
a) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:
"(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder Absatz 2 schließen. Soweit die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, können sie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit Gemeinschaften dieser Leistungserbringer oder mit Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder Absatz 2 schließen. Sind Kassenärztliche Vereinigungen nicht Vertragspartner von Verträgen nach Satz 2, werden die Verträge im Benehmen mit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung geschlossen."
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 wird wie folgt gefaßt:
"Die Spitzenverbände der Krankenkassen können mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in den Bundesmantelverträgen Grundsätze zur Durchführung von Modellvorhaben mit Vertragsärzten vereinbaren."
bb) Die Sätze 3 und 4 werden aufgehoben.
27. Nach § 65 werden folgende Paragraphen eingefügt:
§ 65 a
Versichertenbonus in der hausärztlichen Versorgung
Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen ein Versicherter, der sich verpflichtet, vertragsärztliche Leistungen außerhalb der hausärztlichen Versorgung nur auf Überweisung des von ihm gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen, Anspruch auf einen Bonus hat. In der Satzung kann bestimmt werden, welche Facharztgruppen ohne Überweisung in Anspruch genommen werden können. Die Höhe des Bonus richtet sich nach den mit einem Verfahren nach Satz 1 verbundenen Einsparungen. Die Krankenkasse kann die für die Berechnung der Einsparungen erforderlichen Daten mit Einverständnis des Versicherten versichertenbezogen erfassen und speichern. Sie hat zum Nachweis dieser Einsparungen geeignete Unterlagen, die sich auf den Zeitraum mindestens eines Jahres beziehen, nicht versichertenbezogen der Aufsichtsbehörde vorzulegen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen können mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung das Nähere zur Übermittlung der für die in Satz 3 genannten Zwecke erforderlichen Daten vereinbaren. §§ 63 bis 65 gelten entsprechend."
§ 65 b
Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen unterstützen im Rahmen von Modellvorhaben gemeinsam und einheitlich Einrichtungen zur Verbraucher- oder Patientenberatung, die sich die gesundheitliche Information, Beratung und Aufklärung von Versicherten zum Ziel gesetzt haben und die die Verbände als förderungsfähig anerkannt haben. Die Förderung einer Einrichtung zur Verbraucher- oder Patientenberatung setzt deren Nachweis über ihre Neutralität und Unabhängigkeit voraus. § 63 Abs. 5 Satz 2, § 65 sowie § 213 Absatz 2 gelten entsprechend."
28. In § 66 werden das Wort "können" durch das Wort "sollen" ersetzt und folgender Satz wird angefügt:
"Das Nähere über die Voraussetzungen und den Inhalt der Unterstützung ist in den Satzungen der Krankenkassen zu regeln."
29. § 69 wird wie folgt gefaßt:
§ 69
Anwendungsbereich
Dieses Kapitel und § 142 (Globalbudget) regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse der Bundes- und Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in § 142 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach Satz 1 und 2 gelten im übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel und § 142 vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind."
30. In § 70 Abs. 1 Satz 2 werden nach den Wörtern "und muß" die Wörter "in der fachlich gebotenen Qualität sowie" eingefügt.
31. § 71 wird wie folgt geändert:
a) Die Absatzbezeichnung "(1)" wird gestrichen und dem bisherigen Text folgende Sätze angefügt:
"Die nach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 und Abs. 8 maßgebliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen ist als Obergrenze zugrunde zu legen. § 142 Abs. 3 Satz 3 und 4 gilt."
b) Absatz 2 wird aufgehoben.
32. § 73 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1a wird wie folgt gefaßt:
"(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen Allgemeinärzte und ihnen nach § 95 a Abs. 4 und 5 Satz 1 gleichgestellte Ärzte, Kinderärzte sowie die Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung teil, die gegenüber dem Zulassungsausschuß ihre Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung erklärt haben (Hausärzte). Der Zulassungsausschuß hat Kinderärzten mit Schwerpunktbezeichnung auf deren Antrag die Genehmigung zur Teilnahme auch an der fachärztlichen Versorgung zu erteilen. Der Zulassungsausschuß kann für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung mit deren Einverständnis eine von Satz 1 abweichende, zeitlich befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Die am 31. Dezember 1999 an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte sind den Hausärzten nach Satz 1 gleichgestellt und nehmen weiterhin an der hausärztlichen Versorgung teil; Internisten können durch Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuß bis zum 30. Juni 2000 ihre Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung widerrufen und nehmen in diesen Fällen spätestens ab dem 1. Januar 2001 an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuß kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen."
b) In Absatz 1b werden die Sätze 1 bis 3 wie folgt gefaßt:
"Ein Hausarzt darf mit Einwilligung des Versicherten bei Leistungserbringern, die einen seiner Patienten behandeln, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung erheben. Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen und diesem mit Einwilligung des Versicherten die in Satz 1 genannten Daten zum Zwecke der bei diesem durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln; die behandelnden Leistungserbringer sind berechtigt, mit Einwilligung des Versicherten die für die Behandlung erforderlichen Behandlungsdaten und Befunde bei dem Hausarzt und anderen Leistungserbringern zu erheben und für die Zwecke der von ihnen zu erbringenden Leistungen zu verarbeiten und zu nutzen. Der Hausarzt darf die ihm nach Satz 1 und 2 übermittelten Daten nur zu dem Zweck verarbeiten und nutzen, zu dem sie ihm übermittelt worden sind; er ist berechtigt und verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten auch behandelnden Leistungserbringer mit dessen Einwilligung zu übermitteln."
c) Absatz 1c wird wie folgt gefaßt:
"(1c) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung das Nähere, insbesondere
1. zum Verfahren der Wahl des Hausarztes (§ 76 Abs. 3 Satz 2) und zur Dokumentation der Wahl gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung im Zusammenhang mit der Abrechnung bestimmter hausärztlicher Leistungen (§ 87 Abs. 2 a Satz 5),
2. über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung,
3. zu den Anforderungen an Form und Inhalt der ärztlichen Dokumentation,
4. zu Form und Inhalt und zum Verfahren der Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 b.
In dem Vertrag nach Satz 1 ist auch zu bestimmen, dass ein den Versicherten behandelnder Arzt, der nicht sein Hausarzt ist, in Verbindung mit der Abrechnung seiner Leistungen der Kassenärztlichen Vereinigung den Hausarzt des Versicherten benennt und die Übermittlung der Befunde an den Hausarzt dokumentiert. In den Verträgen der Krankenkassen oder ihrer Verbände mit den Leistungserbringern oder mit Verbänden der Leistungserbringer außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung ist das Nähere über deren Pflichten nach Absatz 1 b Satz 2 zu vereinbaren; die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich geben hierzu Empfehlungen ab."
d) In § 73 Abs. 2 wird in Nummer 11 der Punkt durch ein Komma ersetzt und folgende Nummer angefügt:
"12. Verordnung von Soziotherapie und Erstellung eines ärztlichen Behandlungsplanes nach Maßgabe des § 37 a."
33. § 73 a wird aufgehoben.
34. § 75 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden der Punkt gestrichen und folgender Halbsatz angefügt:
"es sei denn, es handelt sich um die Rechte von Vertragsärzten aus Verträgen nach § 140 b, bei denen die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht Vertragspartner sind."
bb) Satz 2 wird Absatz 2 a und in ihm das Wort "Sie" durch die Wörter "Die Kassenärztlichen Vereinigungen" ersetzt.
b) Absatz 10 wird wie folgt gefaßt:
"(10) Im Rahmen der Sicherstellung des Notdienstes nach Absatz 1 sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen auch mit geeigneten Krankenhäusern, an denen Notfallambulanzen bestehen, Verträge über die Einzelheiten der Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung des Notdienstes schließen. In den Verträgen ist insbesondere die Tätigkeit von Vertragsärzten in der Notfallambulanz des Krankenhauses zu ermöglichen."
35. In § 76 Abs. 3 wird folgender Satz angefügt:
"Nimmt der Versicherte einen anderen Arzt als seinen gewählten Hausarzt oder einen sonstigen Leistungserbringer in Anspruch, so hat er diesen über seinen Hausarzt zu unterrichten."
36. § 77 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 wird Satz 2 wie folgt gefaßt:
"Sind in einem Land mehr als 12 000 Ärzte zugelassen und besteht am 1. Januar 2000 mehr als eine Kassenärztliche Vereinigung in diesem Land, können mit Zustimmung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes zwei Kassenärztliche Vereinigungen errichtet werden oder fortbestehen. Sind in einem Land mehr als 6 000 Zahnärzte zugelassen, gilt Satz 2 für Kassenzahnärztliche Vereinigungen entsprechend."
b) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt:
"(2) Die Durchführung der nach Absatz 1 erforderlichen Organisationsänderungen regeln die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder."
c) Absatz 3 wird wie folgt gefaßt:
"(3) Die zugelassenen Ärzte sind Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung."
d) Absatz 6 wird aufgehoben.
37. § 79 wird wie folgt gefaßt:
§ 79
Organe
(1) Bei den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen werden als Selbstverwaltungsorgane ein Verwaltungsrat und ein hauptamtlicher Vorstand gebildet.
(2) Die Satzungen bestimmen die Zahl der Mitglieder des Verwaltungsrates der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen. Der Verwaltungsrat der Kassenärztlichen Vereinigungen hat bis zu 30 Mitglieder. Bei mehr als 5 000 zugelassenen Ärzten oder mehr als 2 000 zugelassenen Zahnärzten kann die Zahl der Mitglieder auf bis zu 40, bei mehr als 10 000 zugelassenen Ärzten oder mehr als 5 000 zugelassenen Zahnärzten auf bis zu 50 erhöht werden. Der Verwaltungsrat der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen hat bis zu 60 Mitglieder.
(3) Der Verwaltungsrat hat insbesondere
1. die Satzung und sonstiges autonomes Recht zu beschließen,
2. den Vorstand zu überwachen,
3. den Haushaltsplan festzustellen,
4. über die Entlastung des Vorstandes wegen der Jahresrechnung zu beschließen,
5. die Kassenärztliche Vereinigung gegenüber dem Vorstand und dessen Mitgliedern zu vertreten und
6. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grundstücken sowie über die Errichtung von Gebäuden zu beschließen.
Er kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen.
(4) Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen besteht aus bis zu drei Mitgliedern. In der Satzung kann der Vorstand auf bis zu fünf Mitglieder erweitert werden. Die Mitglieder des Vorstandes vertreten sich gegenseitig. Sie üben ihre Tätigkeit hauptamtlich aus. Die Satzung kann vorsehen, dass ein Vertragsarzt als Vorstandsmitglied seine vertragsärztliche Tätigkeit in begrenztem Umfang ausüben kann, soweit die Erfüllung seiner hauptamtlichen Aufgaben hierdurch nicht beeinträchtigt wird. Die Amtszeit beträgt sechs Jahre; die Wiederwahl ist möglich.
(5) Der Vorstand verwaltet die Kassenärztliche Vereinigung oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Abweichendes bestimmen. In der Satzung oder im Einzelfall durch den Vorstand kann bestimmt werden, dass auch einzelne Mitglieder des Vorstandes die Kassenärztliche Vereinigung oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung vertreten können.
(6) Für die Haftung der Mitglieder des Verwaltungsrates gilt § 42 Absatz 1 bis 3 des Vierten Buches entsprechend."
38. § 79 b wird wie folgt geändert:
a) Satz 2 wird wie folgt geändert:
aa) Die Wörter "der Vertreterversammlung" werden durch die Wörter "dem Verwaltungsrat" ersetzt.
bb) Das Wort "ordentlichen" wird gestrichen.
b) In Satz 8 wird das Wort "Vertreterversammlungen" durch das Wort "Verwaltungsräte" ersetzt.
39. § 80 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:
"(1) Die Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen wählen aus ihrer Mitte in unmittelbarer und geheimer Wahl die Mitglieder des Verwaltungsrates. Die Wahl erfolgt nach den Grundsätzen der Verhältniswahl aufgrund von Listen- und Einzelwahlvorschlägen. Das Nähere bestimmt die Satzung. Die Mitglieder jedes Verwaltungsrates wählen in unmittelbarer und geheimer Wahl aus ihren Reihen die ihnen zustehenden Mitglieder des Verwaltungsrates der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen. Die Sätze 2 und 3 gelten entsprechend."
b) Absatz 1a wird aufgehoben.
c) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter "die Vertreterversammlung" durch die Wörter "der Verwaltungsrat" ersetzt.
bb) In Satz 2 werden die Wörter "der Vertreterversammlung" durch die Wörter "des Verwaltungsrates" ersetzt.
d) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter "der Selbstverwaltungsorgane" durch die Wörter "des Verwaltungsrates" und das Wort "vier" durch das Wort "sechs" ersetzt.
bb) In Satz 2 wird das Wort "vierten" durch das Wort "sechsten" ersetzt.
40. § 81 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter "die Vertreterversammlung" durch die Wörter "der Verwaltungsrat" ersetzt.
bb) In Satz 3 Nr. 3 werden die Wörter "der Vertreterversammlung" durch die Wörter "des Verwaltungsrates" ersetzt.
b) In Absatz 3 Nr. 2 werden das Wort "und" nach der Angabe § 92" durch ein Komma und die Angabe § 135 Abs. 3" durch die Angabe § 136 a Abs. 1 und
§ 136 b Abs. 1 und 2" ersetzt.
c) Absatz 4 wird wie folgt gefaßt:
"(4) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten über die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, der Hausärzte auch auf dem Gebiet der hausärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht."
41. § 83 Absatz 2 wird aufgehoben.
42. § 84 wird wie folgt gefaßt:
§ 84
Arznei- und Heilmittelbudget; Richtgrößen
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich mit der Kassenärztlichen Vereinigung ein Budget als Obergrenze für die insgesamt von den Vertragsärzten veranlaßten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel. Das Budget ist für das jeweils folgende Kalenderjahr zu vereinbaren. Bei der Anpassung des Budgets sind
1. Veränderungen der Zahl und der Altersstruktur der Versicherten,
2. Veränderungen der Preise der Arznei-, Verband- und Heilmittel,
3. Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4. bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven und Innovationen zu berücksichtigen. Von bestehenden Wirtschaftlichkeitsreserven nach Satz 3 Nr. 4 soll insbesondere dann ausgegangen werden, wenn und soweit die nach Absatz 3 erfaßten Ausgaben in dem gegenüber dem Budgetzeitraum vorvergangenen Kalenderjahr den nach Satz 7 für dieses Kalenderjahr ermittelten Referenzwert übersteigen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen ermitteln auf der Grundlage der nach Absatz 3 erfaßten Ausgaben für alle Vertragsregionen und der Angaben der amtlichen Statistik KM 6 einen nach Alter und Geschlecht standardisierten durchschnittlichen Ausgabenbetrag je Versicherten für jede Vertragsregion. Die Standardisierung ist auf der Basis der sich aus der Statistik KM 6 ergebenden Alters- und Geschlechtsstruktur der Versicherten für das gesamte Bundesgebiet durchzuführen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen ermitteln aus den Ausgabenbeträgen der drei Vertragsregionen mit den niedrigsten Ausgabenbeträgen den Mittelwert (Referenzwert) und geben ihn im Bundesanzeiger bekannt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen können die in den Sätzen 5 bis 7 genannten Aufgaben einer von ihnen gebildeten Arbeitsgemeinschaft übertragen.
(2) Übersteigen die Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel das vereinbarte Budget, verringern sich die Gesamtvergütungen um den übersteigenden Betrag, begrenzt auf 5 vom Hundert des Budgets. Der Ausgleich muß bis zum 31. Dezember des zweiten auf den Budgetzeitraum folgenden Jahres abgeschlossen sein. Der übersteigende Betrag nach Satz 4 ist, gesondert nach Ausgaben in der Allgemeinen Krankenversicherung und in der Krankenversicherung der Rentner, auf die beteiligten Krankenkassen entsprechend der jeweiligen Zahl der Behandlungsfälle aufzuteilen. Ausgaben nach Satz 4 sind auch Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind. Unterschreiten die Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel das Budget nach Satz 1, können die Vertragspartner Vereinbarungen über die Verwendung des Unterschreitungsbetrages mit dem Ziel der Verbesserung der Qualität der Versorgung treffen.
(3) Die Krankenkassen erfassen die während der Geltungsdauer der Budgets nach Absatz 1 veranlaßten Ausgaben nach Absatz 2 Satz 1 nicht versichertenbezogen und übermitteln die Angaben jeweils an die Kassenärztliche Vereinigung, der die Ärzte, die die Ausgaben veranlaßt haben, angehören. Die Ausgaben nach Satz 1 werden in der Weise erfaßt, dass eine Zuordnung nach Alterskategorien und Geschlechtsmerkmalen der Versicherten entsprechend der Gliederung der amtlichen Statistik KM 6 möglich ist; personenbezogene Angaben der Versicherten dürfen nicht erfaßt werden. Die Krankenkassen können Arbeitsgemeinschaften nach § 219 mit der Zusammenführung und Übermittlung der Daten beauftragen. Die Arbeitsgemeinschaften können die Daten für den jeweiligen Geltungsbereich der Budgets an die dafür zuständige Arbeitsgemeinschaft übermitteln. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.
(4) Das Budget nach Absatz 1 gilt bis zum Inkrafttreten einer Folgevereinbarung.
(5) Der Bundesminister für Gesundheit kann das Nähere zum Verfahren der Datenerfassung nach Absatz 3 durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen. Er kann ferner bei Ereignissen mit erheblicher Folgewirkung für die medizinische Versorgung zur Gewährleistung der notwendigen Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln die Budgets nach Absatz 1 durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates erhöhen."
43. § 85 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 Satz 8 wird wie folgt gefaßt:
"Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Absatz 2 und aufgrund der Mehrkostenregelung nach § 28 Absatz 2 Satz 3 sowie für das zahnärztliche Honorar nach § 30 Absatz 3 Satz 1 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen."
b) Absatz 3 c wird wie folgt gefaßt:
"Weicht die bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung zugrunde gelegte Zahl der Mitglieder von der tatsächlichen Zahl der Mitglieder im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen."
c) Die Absätze 4 bis 4 f werden gestrichen.
44. § 87 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 a werden die Sätze 4 und 5 wie folgt gefaßt:
"Die nach Absatz 2 Satz 1 bestimmten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung bis zum 31. März 2000 in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass, unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen, Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; innerhalb der Gliederung der fachärztlichen Leistungen können weitere Untergliederungen nach Fachgruppen vorgesehen werden. Dabei sind diejenigen hausärztlichen Leistungen festzulegen, die von einem an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt nur abgerechnet werden dürfen, wenn eine Bestätigung des Versicherten über die Wahl dieses Arztes als Hausarzt nach § 76 Absatz 3 Satz 2 seinen Abrechnungsunterlagen beigefügt ist. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt sicher, dass die Abrechnung dieser Leistungen für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Quartal erfolgt."
b) Nach Absatz 2 b werden folgende Absätze angefügt:
"(2 c) Die Bewertung der Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten ist bis zum 31. Dezember 2000 unter Beachtung der Vorgaben nach Absatz 2 Satz 2 durch Einführung einer veranlasserbezogenen Vergütungsregelung neu zu bestimmen.
(2 d) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefaßt werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen. Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise bis zum 30. Juni 2001 nicht zustande, hat das Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich den erweiterten Bewertungsausschuß nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragsparteien anzurufen. Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von 6 Monaten die Vereinbarung fest."
45. Nach § 87 werden folgende Paragraphen eingefügt:
§ 87 a
Honorarverteilungsmaßstab
(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73). Sie wendet dabei den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen einheitlich und gemeinsam erstmalig bis zum 30. Juni 2000 zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; bei der Vereinbarung sind die nach Absatz 3 zu bestimmenden Kriterien zu beachten. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrundezulegen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wird. Insbesondere kann vorgesehen werden, dass die von einem Vertragsarzt erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Umfang (Regelleistungsvolumen) nach festen Punktwerten vergütet werden; die Werte für das Regelleistungsvolumen je Vertragsarzt sind arztgruppenspezifisch festzulegen. Übersteigt das Leistungsvolumen eines Vertragsarztes das Regelleistungsvolumen seiner Arztgruppe, kann der Punktwert bei der Vergütung der das Regelleistungsvolumen übersteigenden Leistungen abgestaffelt werden.
(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellen den Verbänden der Krankenkassen die für die Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 2 erforderlichen Daten zur Verfügung. Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 2 vereinbaren das Nähere zu Art und Umfang der Daten sowie zum Verfahren der Bereitstellung der Daten erstmalig bis zum 28. Februar 2000.
(3) Der Bewertungsausschuß (§ 87 Abs. 1 Satz 1) bestimmt erstmalig bis zum 28. Februar 2000 Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach Absatz 1, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu berücksichtigen sind. Bei der erstmaligen Bestimmung der Vergütungsanteile für die hausärztliche Versorgung nach Satz 1 ist der auf die hausärztliche Versorgung entfallende Anteil an der Gesamtheit des in einer Kassenärztlichen Vereinigung abgerechneten Punktzahlvolumens des Jahres 1996 zugrunde zu legen; übersteigt in den Jahren 1997 bis 1999 der in einer Kassenärztlichen Vereinigung auf die hausärztliche Versorgung entfallende Anteil der abgerechneten Punkte am gesamten Punktzahlvolumen den entsprechenden Anteil des Jahres 1996, ist von dem jeweils höheren Anteil auszugehen. Veränderungen in der Zahl der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in den Jahren nach 1996 sind zu berücksichtigen.
(4) Kommt eine Entscheidung des Bewertungsausschusses nach Absatz 3 Satz 1 innerhalb der gesetzten Frist nicht zustande, entscheidet der erweiterte Bewertungsausschuß nach § 87 Abs. 4 bis zum 30. April 2000. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 2 innerhalb der gesetzten Frist nicht zustande, entscheidet das Schiedsamt bis zum 30. April 2000. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 2 nicht innerhalb der gesetzten Frist zustande, entscheidet das Schiedsamt bis zum 30. September 2000. Die Honorarverteilung auf der Grundlage der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 2 ist erstmalig mit Wirkung vom 1. Juli 2000 vorzunehmen.
(5) Ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie kieferorthopädischer Behandlung von 350 000 Punkten je Kalenderjahr verringert sich der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2 um 20 vom Hundert, ab einer Punktmenge von 450 000 je Kalenderjahr um 30 vom Hundert und ab einer Punktmenge von 550 000 je Kalenderjahr um 40 vom Hundert. Satz 1 gilt für ermächtigte Zahnärzte entsprechend. Die Punktmengengrenzen bei Gemeinschaftspraxen richten sich nach der Zahl der gleichberechtigten zahnärztlichen Mitglieder. Bei nicht gleichberechtigten Mitgliedern gilt die Regelung für angestellte Zahnärzte entsprechend. Eine Gleichberechtigung der zahnärztlichen Mitglieder liegt vor, wenn vertraglich gleiche Rechte und Pflichten der Teilhaber in Berufsausübung und Praxisführung vereinbart sind. Der Nachweis der gleichberechtigten Teilhaberschaft ist gegenüber dem Zulassungsausschuß durch Vorlage des notariell beglaubigten Vertrages zu erbringen. Die Punktmengen erhöhen sich um 70 vom Hundert je ganztägig angestelltem Zahnarzt im Sinne des § 32 b Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte und um 25 vom Hundert für Entlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistenten. Bei Teilzeit- oder nicht ganzjähriger Beschäftigung verringert sich die zusätzlich zu berücksichtigende Punktmenge entsprechend der Beschäftigungsdauer. Die Punktmengen umfassen alle vertragszahnärztlichen Leistungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2. In die Ermittlung der Punktmengen sind die Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 einzubeziehen. Diese werden den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen mitgeteilt.
(6) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung hat die zahnprothetischen und kieferorthopädischen Rechnungen zahnarzt- und krankenkassenbezogen nach dem Leistungsquartal zu erfassen, mit den abgerechneten Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1, 3, 7, 9 und den gemeldeten Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 zusammenzuführen und die Punktmengen bei der Ermittlung der Gesamtpunktmenge nach Absatz 5 zugrunde zu legen.
(7) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen teilen den Krankenkassen bei jeder Rechnungslegung mit, welche Vertragszahnärzte die Punktmengengrenzen nach Absatz 5 überschreiten. Dabei ist für diese Zahnärzte die Punktmenge sowie der Zeitpunkt anzugeben, ab dem die Überschreitung der Punktmengengrenzen eingetreten ist. Die Zahl der angestellten Zahnärzte nach § 32 b Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte und der Entlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistenten einschließlich ihrer Beschäftigungsdauer sind, bezogen auf die einzelne Praxis, ebenfalls mitzuteilen.
(8) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben die Honorareinsparungen aus den Vergütungsminderungen nach Absatz 5 an die Krankenkassen weiterzugeben. Die Durchführung der Vergütungsminderung durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung erfolgt durch Absenkung der vertraglich vereinbarten Punktwerte ab dem Zeitpunkt der jeweiligen Grenzwertüberschreitungen nach Absatz 5. Die abgesenkten Punktwerte nach Satz 2 sind den auf den Zeitpunkt der Grenzwertüberschreitungen folgenden Abrechnungen gegenüber den Krankenkassen zugrunde zu legen. Überzahlungen werden mit der nächsten Abrechnung verrechnet. Weitere Einzelheiten können die Vertragspartner der Vergütungsverträge (§ 83) regeln.
(9) Die Krankenkasse hat ein Zurückbehaltungsrecht in Höhe von 10 vom Hundert gegenüber jeder Forderung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, solange die Kassenzahnärztliche Vereinigung ihren Pflichten aus den Absätzen 6 bis 8 nicht nachkommt. Der Anspruch auf Auszahlung der nach Satz 1 einbehaltenen Beträge erlischt, wenn die Kassenzahnärztliche Vereinigung bis zur letzten Quartalsabrechnung eines Jahres ihre Verpflichtungen für dieses Jahr nicht oder nicht vollständig erfüllt.
§ 87 b
Zahlungsanspruch bei Mehrkosten
Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach § 28 Abs. 2 Satz 2 und nach § 30 Abs. 3 Satz 2 ist die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegenüber dem Versicherten ist bei den für diese Mehrkosten zugrunde liegenden Leistungen auf das 2,3-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte begrenzt. Die Begrenzung entfällt, wenn der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen seinen Auftrag gemäß § 92 Abs. 1 a erfüllt hat. Maßgebend ist der Tag des Inkrafttretens der Richtlinien."
46. § 92 wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1 werden folgende Absätze eingefügt:
"(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen vorgeben, einen Beschluß zu einzelnen dem Bundesausschuß durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist faßt eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluß. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem der Vertreter der Zahnärzte und Krankenkassen. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(1b) Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134 Abs. 2 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen."
b) In Absatz 2 werden die Sätze 3, 4 und 5 aufgehoben.
c) Absatz 3 wird aufgehoben.
d) Nach Absatz 7 wird folgender Absatz eingefügt:
"(7a) Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 128 Abs. 1 Satz 4 genannten Organisationen der betroffenen Leistungserbringer und Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen."
47. Nach § 92 wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 92 a
Institut für die Arzneimittelverordnung
in der gesetzlichen Krankenversicherung
(1) Beim Bundesministerium für Gesundheit wird ein Institut für die Arzneimittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung errichtet, das aus einer Kommission und einer Geschäftsstelle besteht.
Mitglieder der Kommission sind
1. drei medizinische Sachverständige, davon zwei aus der ärztlichen Praxis und
einer aus der klinischen Medizin,
2. zwei Sachverständige der Pharmakologie und der klinischen Pharmakologie,
3. ein Sachverständiger der medizinischen Statistik.
Weitere Mitglieder der Kommission sind
4. ein Sachverständiger der Phytotherapie,
5. ein Sachverständiger der Homöopathie,
6. ein Sachverständiger der anthroposophischen Medizin
mit einem abgeschlossenen Hochschulstudium der Medizin oder Pharmazie.
Die Sachverständigen und ein Stellvertreter für jede der in Satz 2 und 3 genannten Gruppen werden vom Bundesministerium für Gesundheit für die Dauer von vier Jahren berufen.
(2) Die Mitglieder der Kommission nach Absatz 1 Satz 3 und 4 und die Stellvertreter sind unabhängig und nicht an Weisungen gebunden. Sie üben ihre Tätigkeit ehrenamtlich aus. Sie können ihr Amt durch Erklärung gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit jederzeit niederlegen. Die Mitglieder dürfen keine finanziellen oder sonstigen Interessen haben, die ihre Unparteilichkeit beeinflussen könnten. Sie haben dem Bundesministerium für Gesundheit vor ihrer Berufung alle Beziehungen zu Interessenverbänden, Auftragsinstituten und der pharmazeutischen Industrie einschließlich Art und Höhe von Zuwendungen offenzulegen.
(3) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Bestellung, die Amtsführung der Mitglieder der Kommission, die Geschäftsführung und das Verfahren zu bestimmen. Die Mitglieder der Kommission erhalten Ersatz der Auslagen und ein Entgelt für den Zeitaufwand.
(4) An den Sitzungen der Kommission können die Mitarbeiter der Geschäftsstelle und weitere Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit teilnehmen. Die Beratungen der Kommission sind vertraulich.
(5) Das Institut erstellt auf der Grundlage der Kriterien nach Absatz 6 zur Vorbereitung der Rechtsverordnung nach § 34 a eine Vorschlagsliste von Arzneimitteln, die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähig sind (Vorschlagsliste). Die Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen Phytotherapie, Homöopathie und Anthroposophie werden in einem Anhang aufgelistet. Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen können in den Hauptteil der Vorschlagsliste aufgenommen werden, sofern sie den für diesen geltenden Urteilsstandards entsprechen. Die Vorschlagsliste einschließlich Anhang ist nach Anwendungsgebieten und Stoffgruppen zu ordnen. Sie kann Anwendungsgebiete von Arzneimitteln von der Verordnungsfähigkeit ausnehmen oder die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln an bestimmte medizinische Bedingungen knüpfen.
(6) In die Vorschlagsliste aufzunehmen sind Arzneimittel, die für eine zweckmäßige, ausreichende und notwendige Behandlung, Prävention oder Diagnostik von Krankheiten oder erheblichen Gesundheitsstörungen geeignet sind; Voraussetzung für diese Eignung ist ein mehr als geringfügiger therapeutischer Nutzen, gemessen am Ausmaß des erzielbaren therapeutischen Effekts. Den indikationsbezogenen Bewertungen sind jeweils einheitliche Urteilsstandards zugrunde zu legen. In die Bewertungen einzubeziehen sind Qualität und Aussagekraft der Belege, die therapeutische Relevanz der wissenschaftlichen Erkenntnisse und die Erfolgswahrscheinlichkeit der therapeutischen oder diagnostischen Maßnahme. Nicht aufzunehmen sind Arzneimittel, die für geringfügige Gesundheitsstörungen bestimmt sind, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten oder deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilbar ist. Die Kriterien für die Aufnahme von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen haben den Besonderheiten der jeweiligen Therapierichtung Rechnung zu tragen.
(7) Das Institut kann zu seiner Beratung Sachverständige heranziehen. Die Behörden des Geschäftsbereichs des Bundesministeriums für Gesundheit sowie die Verbände der Ärzteschaft, der Apothekerschaft und der pharmazeutischen Industrie sind verpflichtet, der Kommission auf Verlangen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlichen Informationen zur Verfügung zu stellen.
(8) Die Kommission beschließt die Vorschlagsliste mit mindestens sieben Stimmen. Sachverständigen der medizinischen Wissenschaft, insbesondere den wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, den Vereinigungen zur Förderung der Belange der besonderen Therapierichtungen, den Berufsvertretungen der Ärzte und Apotheker, den Verbänden der pharmazeutischen Industrie sowie den Spitzenverbänden der Krankenkassen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Vorschlagsliste ist erstmalig bis zum 31. März 2001 zu beschließen.
(9) Die Kommission soll die Vorschlagsliste laufend an den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse anpassen und neue Arzneimittel berücksichtigen. Der pharmazeutische Unternehmer kann die Aufnahme eines Arzneimittels in die beschlossene Vorschlagsliste beantragen. Soweit es sich um neu zugelassene Arzneimittel handelt, hat das Institut innerhalb von drei Monaten nach der Bekanntmachung der Zulassung des Arzneimittels über dessen Aufnahme in die Vorschlagsliste zu entscheiden. Kommt eine Entscheidung innerhalb dieser Frist nicht zustande, ist das Arzneimittel bis zu einer gegenteiligen Entscheidung in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähig. Arzneimittel, die den Anforderungen nach Absatz 6 nicht oder nicht mehr entsprechen, sind aus der Vorschlagsliste herauszunehmen.
(10) Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die nicht nach § 34 a verordnungsfähig sind, ausnahmsweise im Einzelfall mit Begründung im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinien verordnen, sofern dies dort vorgesehen ist.
(11) Klagen gegen die Vorschlagsliste sind unzulässig. Für Klagen gegen die Liste verordnungsfähiger Arzneimittel nach § 34 a gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Gesonderte Klagen gegen die Gliederungen nach Anwendungsgebieten oder Stoffgruppen oder gegen sonstige Teile der Zusammenstellungen sind unzulässig. Für Klagen auf Aufnahme in die Liste verordnungsfähiger Arzneimittel nach § 34 a gelten die Vorschriften über die Leistungsklage entsprechend."
48. § 93 wird aufgehoben.
49. In § 95 Abs. 5 werden der Punkt durch ein Komma ersetzt und der Halbsatz "oder wenn der Vertragsarzt in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist und keine nach § 79 Abs. 4 Satz 5 zulässige Tätigkeit als Vertragsarzt ausübt." eingefügt.
50. In § 95 a Abs. 2 und 3 wird jeweils das Wort "dreijährigen" durch das Wort "fünfjährigen" ersetzt.
51. In § 96 Abs. 2 wird Satz 3 aufgehoben.
52. In § 97 Abs. 2 Satz 4 wird die Angabe "5" durch die Angabe "4" und die Angabe "7" durch die Angabe "6" ersetzt.
53. § 101 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 wird der Punkt durch ein Komma ersetzt und folgende Nummer angefügt:
"6. Voraussetzungen, unter denen der Zulassungsausschuß eine Praxis in den Fällen des § 103 Abs. 4 schließen kann, insbesondere wenn deren Praxisumfang erheblich unter dem Durchschnitt des Praxisumfanges der Praxen in der Fachgruppe liegt oder wenn auf Grund der besonderen lokalen Versorgungsdichte kein Versorgungsbedarf für die Praxis besteht sowie Einzelheiten des Verfahrens."
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden in Nummer 2 das Komma durch das Wort "oder" ersetzt und die Nummer 3 gestrichen.
bb) Die bisherige Nummer 4 wird Nummer 3.
c) Folgender Absatz wird angefügt:
"(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden mit Ausnahme der Kinderärzte eine Arztgruppe im Sinne des § 101 Abs. 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Zulassungsausschuß kann über Zulassungsanträge von Hausärzten und Internisten, die nach dem 31. Dezember 1999 gestellt werden, mit Ausnahme bei der Praxisübergabe, für die § 103 Abs. 4 entsprechend gilt, erst dann entscheiden, wenn der Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 getroffen hat; die Feststellungen sind erstmals zum Stand vom 30. Juni 2000 bis zum 31. Juli 2000 zu treffen. Anträge nach Satz 5 sind wegen Zulassungsbeschränkungen auch dann abzulehnen, wenn diese bei Antragstellung noch nicht angeordnet waren."
54. §102 wird wie folgt geändert:
a) Der bisherige Text wird Absatz 1 und in Satz 1 wird das Datum "1. Januar 1999" durch das Datum "1. Januar 2003" ersetzt.
b) Folgender Absatz wird angefügt:
"(2) Das Bundesministerium für Gesundheit hat bis zum 31. Dezember 2001 durch Beauftragung eines geeigneten wissenschaftlichen Instituts die erforderliche Datengrundlage für die Bedarfszulassung nach gesetzlich festzulegenden Verhältniszahlen nach Absatz 1 erstellen zu lassen."
55. § 103 Abs. 4 wird wie folgt gefaßt:
"(4) Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, durch Erreichen der Altersgrenze, Tod, Verzicht oder Entziehung endet, kann der Zulassungsausschuß auf Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung, des Landesverbandes einer Krankenkasse oder eines Verbandes der Ersatzkassen die Praxis nach den Vorgaben der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und der Krankenkassen nach § 101 Abs. 1 Nr. 6 gegen eine am Verkehrswert bemessene Entschädigung schließen. Die Kosten werden von der Kassenärztlichen Vereinigung einerseits, den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen andererseits zu gleichen Teilen getragen. Wird die Praxis nicht nach Satz 1 geschlossen und soll sie von einem Nachfolger weiter geführt werden, hat die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Vertragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben diesen Vertragsarztsitz in dem für die amtliche Bekanntmachung vorgesehenen Blättern unverzüglich auszuschreiben und eine Liste der eingehenden Bewerbung zu erstellen. Dem Zulassungsausschuß sowie dem Vertragsarzt oder seinen Erben ist eine Liste der eingehenden Bewerbungen zur Verfügung zu stellen. Unter mehreren Bewerbern, die die ausgeschriebene Praxis als Nachfolger des bisherigen Vertragsarztes fortführen wollen, hat der Zulassungsausschuß den Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen. Bei der Auswahl der Bewerber sind die berufliche Eignung, das Approbationsalter und die Dauer der ärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen, ferner, ob der Bewerber der Ehegatte, eine Kind, ein angestellter Arzt des bisherigen Vertragsarztes oder ein Vertragsarzt ist, mit dem die Praxis bisher gemeinschaftlich ausgeübt wurde. Ab 1.Januar 2006 sind für ausgeschriebene Hausarztsitze grundsätzlich nur Allgemeinärzte zu berücksichtigen. Die wirtschaftlichen Interessen des ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner Erben sind nur insoweit zu berücksichtigen, als der Kaufpreis die Höhe des Verkehrswertes der Praxis nicht übersteigt."
56. § 106 wird wie folgt gefaßt:
§ 106
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen die Bildung gemeinsamer Prüfungsausschüsse zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen und der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Prüfungsausschüsse führen unter Beachtung der in dieser Vorschrift genannten Vorgaben die Prüfungen nach Absatz 2 durch. In den Vereinbarungen nach Satz 1 sind Regelungen über die Geschäftsführung der Prüfungsausschüsse zu treffen; die mit der Aufgabenerfüllung der Ausschüsse verbundenen Kosten werden von den Vertragspartnern gemeinsam getragen.
(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch
1. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder bei Überschreitung der Richtgrößen nach Absatz 5 (Auffälligkeitsprüfung),
2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung).
Die Höhe der Stichprobe nach Satz 1 Nr. 2 ist nach Arztgruppen gesondert zu bestimmen; der Prüfungsausschuß kann für die Zwecke der Prüfung Gruppen abweichend von den Fachgebieten nach ausgewählten Leistungsmerkmalen bilden.
(3) Die Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 umfassen auch die Häufigkeit von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie die Häufigkeit und den Umfang sonstiger veranlaßter Leistungen, insbesondere aufwendiger medizinisch-technischer Leistungen; sie werden einmal pro Quartal durchgeführt. Soweit ärztlich verordnete Leistungen bei Überschreitung von Richtgrößen nach Absatz 5 geprüft werden, werden Prüfungen nach Durchschnittswerten nicht durchgeführt. Die Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind auf der Grundlage der arzt- und versichertenbezogenen Daten über die erbrachten, verordneten und veranlaßten Leistungen für den Zeitraum eines Jahres durchzuführen. Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind
1. die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),
2. die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),
3. die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien der Bundesausschüsse enthaltenen Vorgaben,
4. die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel,
5. bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.
In die Prüfungen nach Absatz 2 sind auch die Leistungen einzubeziehen, die im Rahmen der Kostenerstattung vergütet worden sind.
(4) Die in Absatz 1 genannten Vertragspartner vereinbaren die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 2 gemeinsam und einheitlich. In den Verträgen ist auch festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vorgenommen werden. Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen.
(5) Für die Prüfungen auf der Grundlage von Richtgrößen (Absatz 2 Satz 1 Nr. 1) vereinbaren die Vertragspartner nach Absatz 1 einheitliche arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen der je Arzt verordneten Leistungen, insbesondere von Arznei-, Verband- und Heilmitteln. Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößen werden durchgeführt, wenn die Richtgrößen um mehr als 15 vom Hundert überschritten werden und aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon auszugehen ist, dass die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt den sich aus der Überschreitung der Richtgrößen ergebenden Mehraufwand zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Eine Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses hat keine aufschiebende Wirkung. Die Richtgrößen gelten bis zum Inkrafttreten von Folgevereinbarungen.
(6) Den Prüfungsausschüssen nach Absatz 1 gehören Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl an. Den Vorsitz führt jährlich wechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. In den Vereinbarungen nach Absatz 1 ist auch die Bildung von Beschwerdeausschüssen vorzusehen; die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend.
(7) Ergeben die Prüfungen nach Absatz 2 und nach § 275 Abs. 2 Satz 1, dass ein Arzt Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat, obwohl die medizinischen Voraussetzungen dafür nicht vorlagen, können der Arbeitgeber, der zu Unrecht Arbeitsentgelt gezahlt hat und die Krankenkasse, die zu Unrecht Krankengeld gezahlt hat, von dem Arzt Schadensersatz verlangen, wenn die Arbeitsunfähigkeit grob fahrlässig oder vorsätzlich festgestellt worden ist, obwohl die Voraussetzungen dafür nicht vorgelegen hatten.
(8) Der Prüfungsausschuß entscheidet, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind; das Prüfverfahren kann auch auf Antrag der Krankenkasse, ihres Verbandes oder der Kassenärztlichen Vereinigung eingeleitet werden. Maßnahmen der Prüfungsausschüsse sind
1. die mündliche oder schriftliche Beratung,
2. die Festsetzung der Honorarkürzung,
3. die Festsetzung des Regresses in Bezug auf Unwirtschaftlichkeit bei verordneten oder veranlaßten Leistungen.
Gegen die Entscheidungen der Prüfungsausschüsse können die betroffenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen, die Krankenkasse, die betroffenen Landesverbände der Krankenkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen die Beschwerdeausschüsse anrufen. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung. Für das Verfahren sind § 84 Abs. 1 und § 85 Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes anzuwenden. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß gilt als Vorverfahren (§ 78 SGG).
(9) Die Absätze 1 bis 8 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen; § 106a gilt entsprechend.
(10) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte sind verpflichtet, auf Verlangen des Prüfungsausschusses die für die Prüfungen erforderlichen Unterlagen einschließlich der Befunde und Dokumentationen vorzulegen und auf Vorladung des Prüfungsausschusses zu Beratungsmaßnahmen oder Ausschußsitzungen zu erscheinen.
57. Nach § 106 wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 106 a
Abrechnungsprüfung
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren einheitlich und gemeinsam mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Verfahren zur Prüfung der Abrechnungen der Vertragsärzte. Insbesondere sind Verfahren zu vereinbaren, die eine regelmäßige Überprüfung des Umfangs der pro Tag abgerechneten Leistungen unter Plausibilitätsaspekten auf der Grundlage von Annahmen hinsichtlich des Zeitbedarfs für die abgerechneten Leistungen vorsehen. Die Annahmen zum Zeitbedarf für die Erbringung der Leistungen können auf der Grundlage von Schätzungen des bei sachgerechter Erbringung der Leistungen nicht unterschreitbaren Zeitaufwands bestimmt werden. Die Ergebnisse dieser Prüfungen sind den Prüfungsausschüssen nach § 106 zur Verfügung zu stellen und in die Prüfungen nach § 106 Abs. 2 einzubeziehen.
(2) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte sind verpflichtet, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigung die für die Prüfung nach Absatz 1 erforderlichen Befunde und sonstigen Unterlagen vorzulegen.
(3) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 sind bis zum 31. März 2000 zu treffen. Soweit die Vereinbarungen bis zu diesem Zeitpunkt nicht oder nicht vollständig zustande gekommen sind, wird der Vertragsinhalt durch das Schiedsamt bestimmt; die Vertragspartner teilen dem Vorsitzenden des Schiedsamtes unverzüglich nach Ablauf dieser Frist mit, ob die Vereinbarungen zustande gekommen sind."
58. § 108 wird wie folgt gefaßt:
§ 108
Zugelassene Krankenhäuser
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
1. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben,
2. Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes und
3. Krankenhäuser, die am 1. Januar 2003 in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind."
59. § 109 wird wie folgt gefaßt:
§ 109
Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern
(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 1 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Aufnahme der Hochschule in das Hochschulverzeichnis nach § 4 des Hochschulbauförderungsgesetzes als Abschluß des Versorgungsvertrages. Krankenhäuser, die am 1. Januar 2003 in einen Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes aufgenommen sind, gelten bis zu einer Kündigung nach § 110 als durch Versorgungsvertrag zugelassen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam vereinbaren mit den Trägern der nach § 108 Nummer 1 und 3 zugelassenen Krankenhäuser bis zum 31. Dezember 2003 die Leistungsstruktur des Krankenhauses und die Aufgabenstellung zur Umsetzung der Rahmenvorgaben nach § 109 a. Änderungen des Versorgungsauftrages, der Leistungsstruktur oder der Bettenzahl werden durch die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbart oder im Wege der Teilkündigung nach § 110 bewirkt. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.
(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrages besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrages bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.
Ein Versorgungsvertrag darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus
1. nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder
2. unter Berücksichtigung der Rahmenvorgaben nach § 109 a für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen haben Abschluß, Änderung und Ablehnung von Versorgungsverträgen der zuständigen Landesbehörde anzuzeigen. Die Landesbehörde kann den Abschluß, die Änderung und die Ablehnung eines Versorgungsvertrages beanstanden, wenn die Rahmenvorgaben den gesetzlichen Vorgaben nach § 109 a entsprechen, aber nicht beachtet worden sind. Der Versorgungsvertrag und die Änderung eines Versorgungsvertrages werden wirksam, wenn die zuständige Landesbehörde innerhalb von drei Monaten nach der Anzeige eine Beanstandung nicht erhebt oder ausdrücklich zustimmt. Gegen eine Beanstandung des Abschlusses und der Änderung eines Versorgungsvertrages und gegen die Ablehnung eines Versorgungsvertrages ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben. Beanstandet die Landesbehörde die Ablehnung eines Versorgungsvertrages und helfen die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen der Beanstandung innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Zugang der Beanstandung nicht ab, kann die Landesbehörde den Versorgungsvertrag für die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen abschließen; gegen den Abschluß eines Versorgungsvertrages durch die Landesbehörde ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben.
(4) Der Versorgungsvertrag ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Durch den Versorgungsvertrag wird das Krankenhaus in dem vereinbarten oder festgelegten Umfang zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuches Verhandlungen über Vergütungsvereinbarungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen."
60. Nach § 109 wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 109 a
Rahmenvorgaben für Versorgungsverträge
Als Grundlage für den Abschluß, die Änderung und die Kündigung von Versorgungsverträgen beschließt die zuständige Landesbehörde im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich allgemeine leistungsorientierte Rahmenvorgaben für Versorgungsverträge, die sich am tatsächlichen medizinischen Bedarf zu orientieren haben und in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und entsprechend der Entwicklung fortzuschreiben sind. Die Rahmenvorgaben beinhalten insbesondere Festlegungen zu den notwendigen Leistungsbedarfen und Mindestmengen bei Leistungen, die bezogen auf die medizinischen Fallkategorien des Vergütungssystems nach § 17 c Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz darzustellen sind, sowie Aussagen zur Sicherstellung der Notfallversorgung und Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der Krankenhausbehandlung; sie haben auch die Versorgung von Patienten aus anderen Bundesländern zu berücksichtigen. Die Landeskrankenhausgesellschaft und weitere Vereinigungen der Krankenhausträger im Land sind anzuhören. Soweit Einvernehmen nicht hergestellt wird, entscheidet die zuständige Landesbehörde. Die Rahmenvorgaben sind erstmals bis zum 30. Juni 2002 zu beschließen. Sie treten zum 1. Januar 2003 in Kraft. Grundlage für die erstmalige Ermittlung des Leistungsbedarfs bilden die Leistungszahlen des Jahres 2000 unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher Entwicklungen. Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die zur Findung der Bewertungsrelationen nach § 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz benötigten Leistungsdaten anonymisiert auch den Vertragsparteien nach Absatz 1 zur Ermittlung der Rahmenvorgaben bis zum 30. Juni 2001 zur Verfügung zu stellen."
61. § 110 wird wie folgt gefaßt:
§ 110
Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern
(1) Jede Vertragspartei kann einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise kündigen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 2 Satz 3 genannten Gründen unter Beachtung von Rahmenvorgaben nach § 109 a kündigen. Eine Kündigung ist nur zulässig, wenn der Kündigungsgrund nicht nur vorübergehend besteht.
(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen haben jede Kündigung eines Versorgungsvertrages der zuständigen Landesbehörde anzuzeigen. Die Landesbehörde kann die Kündigung beanstanden, wenn die Rahmenvorgaben den gesetzlichen Vorgaben nach § 109 a entsprechen, aber nicht beachtet worden sind und das Krankenhaus für die Versorgung unverzichtbar ist. Die Kündigung wird wirksam, wenn die Landesbehörde innerhalb von drei Monaten nach Anzeige der Kündigung eine Beanstandung nicht erhebt oder ausdrücklich zustimmt. Gegen eine Kündigung durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen und die Beanstandung einer Kündigung durch die Landesbehörde ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben."
62. § 111 a Satz 2 wird wie folgt geändert:
a) Nummer 4 wird gestrichen.
b) In Nummer 6 wird folgender Halbsatz angefügt:
"soweit nicht der Anwendungsbereich von § 137 d betroffen ist,"
63. § 113 wird wie folgt geändert:
a) Die Überschrift wird wie folgt gefaßt:
"Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung"
b) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:
"(1) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung können gemeinsam die Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Qualität der Krankenhausbehandlung eines zugelassenen Krankenhauses sowie die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch von ihnen bestellte Prüfer untersuchen lassen; mit der Prüfung der Qualität kann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung beauftragt werden. Der Prüfer ist unabhängig und an Weisungen nicht gebunden."
c) Absatz 2 wird wie folgt gefaßt:
"Die nach Absatz 1 bestellten Prüfer sind befugt, Stichproben von akuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben. Die Stichproben können sich auch auf bestimmte Organisationseinheiten (Abteilungen) oder bestimmte Diagnosen beziehen. Die Krankenhäuser haben den nach Absatz 1 bestellten Prüfern die hierfür erforderlichen Unterlagen, einschließlich der Krankenunterlagen, zur Verfügung zu stellen und die notwendigen Auskünfte zu erteilen. Die Prüfer sind befugt, zu diesem Zweck die Räume der Krankenhäuser zu betreten. Sie haben den Vertragspartnern und dem Krankenhausträger nicht versichertenbezogen mitzuteilen, welche Erkenntnisse sie gewonnen haben. Die Ergebnisse der Prüfung verschiedener Krankenhäuser können für Zwecke des § 5 Bundespflegesatzverordnung zusammengeführt werden."
d) In Absatz 4 wird die Angabe § 83 Abs. 2, § 106 Abs. 2 und 3 und § 136" durch die Angabe § 106 Abs. 2 und 4, § 106 a und § 136 a Abs. 2" ersetzt.
64. In § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 werden der zweite Halbsatz gestrichen und der Strichpunkt durch ein Komma ersetzt.
65. § 115 a Abs. 2 wird wie folgt geändert:
a) Nach Satz 3 werden folgende Sätze eingefügt:
"Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam können mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen von den Sätzen 1 bis 3 abweichende Regelungen vereinbaren; sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 4 nicht zustande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt. § 112 Abs. 4 gilt entsprechend."
b) Im neuen Satz 10 wird die Angabe "6" durch die Angabe "9" ersetzt.
66. § 115 b wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefaßt:
"(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren
1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe,
2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte und
3. Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit.
In der Vereinbarung nach Satz 1 Nr. 1 sind bis zum 31. Dezember 2000 die ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert zu benennen, die nur mit Zustimmung der Krankenkasse stationär durchgeführt werden dürfen, und Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine Zustimmung nicht erforderlich ist. Wird ein gemäß Satz 2 gesondert benannter Eingriff stationär durchgeführt, obwohl eine Zustimmung der Krankenkasse nicht vorliegt und erklärt sich diese auch nicht nachträglich zur Kostenübernahme bereit, entfällt der Vergütungsanspruch. In der Vereinbarung sind die Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2 und die Richtlinien nach § 136 a Abs. 1 und § 136 b Abs. 1 und 2 zu berücksichtigen sowie die Voraussetzungen und die Bemessungs- und Verfahrensgrundsätze zu bestimmen, nach denen Abschläge von der Vergütung bei Krankenhäusern und Vertragsärzten vorgenommen werden können, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten."
b) In Absatz 2 Satz 1 werden nach dem Wort "Operationen" die Wörter "und stationsersetzenden Eingriffe" eingefügt.
c) Absatz 3 wird wie folgt gefaßt:
"(3) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch das erweiterte Bundesschiedsamt (§ 116 a Abs. 3) festgesetzt. § 112 Abs. 4 gilt entsprechend."
67. Nach § 116 wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 116 a
Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser
(1) Krankenhäuser mit qualifizierten Krankenhausärzten sind auf Überweisung eines Vertragsarztes für die Erbringung hochspezialisierter Leistungen gemäß dem Katalog nach Satz 2 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt, soweit und solange die regionale Versorgung nicht durch qualifizierte Vertragsärzte sichergestellt ist; für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 135 Abs. 2 entsprechend. Ein Katalog der ambulant zu erbringenden hochspezialisierten Leistungen wird von den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbart. Das ermächtigte Krankenhaus hat unter Bezeichnung der hochspezialisierten Leistungen seine beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber anzuzeigen. Es darf die Behandlung erst aufnehmen, wenn die Kassenärztliche Vereinigung nicht innerhalb von vier Wochen nach der Anzeige der Ermächtigung widersprochen hat. Widerspricht die Kassenärztliche Vereinigung, entscheidet der Zulassungsausschuß auf Antrag des Krankenhauses, ob die gesetzlichen Voraussetzungen für die Ermächtigung vorliegen; bei Stimmengleichheit gilt der Widerspruch als abgelehnt. Bei Anrufung des Berufungsausschusses findet § 96 Abs. 4 Satz 2 keine Anwendung. Widerspricht die Kassenärztliche Vereinigung dem Fortbestand der Ermächtigung, gilt Satz 5 und 6 entsprechend.
(2) Die ermächtigten Krankenhäuser haben sicherzustellen und der Kassenärztlichen Vereinigung auf deren Verlangen gegenüber nachzuweisen, dass die vertragsärztlichen Leistungen ausschließlich durch Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung erbracht werden und den in Absatz 1 Satz 1 letzter Halbsatz genannten Qualitätsanforderungen entsprechen.
(3) Kommt der Vertrag nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch das Bundesschiedsamt nach § 89 Abs. 4 festgesetzt. Dieses wird hierzu um Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft in der gleichen Zahl erweitert, wie sie jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vorgesehen ist (erweitertes Bundesschiedsamt). Das erweiterte Bundesschiedsamt beschließt mit einer Mehrheit von zwei Dritteln der Stimmen der Mitglieder."
68. § 120 Abs. 3 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden nach dem Wort "Einrichtungen" die Wörter ", mit Ausnahme der ermächtigten Krankenhäuser nach § 116a," eingefügt.
b) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:
"Die Vergütung der Leistungen der Polikliniken ist im Benehmen mit den Trägern der Hochschulkliniken zu vereinbaren."
69. Nach § 125 wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 125 a
Versorgungsverträge mit ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen schließen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen Versorgungsverträge über die Durchführung der in § 40 Abs. 1 genannten ambulanten Leistungen der Rehabilitation mit Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht und die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen mit medizinischen Leistungen der ambulanten Rehabilitation einschließlich der Anschlußrehabilitation notwendig sind. Soweit dies für die Erbringung wohnortnaher ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, können Verträge nach Satz 1 auch mit Einrichtungen geschlossen werden, die die in Satz 1 genannten Voraussetzungen erfüllen, ohne dass für sie ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht.
(2) Der Versorgungsvertrag kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen und den Trägern der Rehabilitationseinrichtungen zustande; er bedarf der Schriftform. Die Landesverbände der Krankenkassen eines anderen Bundeslandes können einem nach Satz 1 geschlossenen Versorgungsvertrag beitreten, soweit für die Behandlung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen in der Rehabilitationseinrichtung ein Bedarf besteht.
(3) Die Vergütungen für die in § 40 Abs. 1 genannten Leistungen werden zwischen den Krankenkassen und den Trägern der zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen vereinbart.
(4) Die in ambulanten Rehabilitationseinrichtungen erbrachten ärztlichen Leistungen sind nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 2."
70. § 129 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) Nach Nummer 1 wird folgende Nummer eingefügt:
"2. Abgabe von preisgünstigen importierten Arzneimitteln,"
b) Die bisherigen Nummern 2 und 3 werden die Nummern 3 und 4.
71. Nach § 132 a wird folgender Paragraph eingefügt:
§ 132 b
Versorgung mit Soziotherapie
(1) Die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen schließen unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 37 a Abs. 2 mit geeigneten Personen oder Einrichtungen Verträge über die Versorgung mit Soziotherapie, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist. Die Verträge enthalten insbesondere Regelungen über die Preise und deren Abrechnung. Die Krankenkassen oder die Verbände haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden.
(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam geben Empfehlung für die Anforderung an die Leistungserbringer nach Absatz 1 ab."
72. § 133 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) Satz 1 wird durch folgende Sätze ersetzt:
"Soweit die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte nicht durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt werden, schließen die Krankenkassen oder ihre Verbände Verträge über die Vergütung dieser Leistungen unter Beachtung des § 71 mit dafür geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 nicht zustande und sieht das Landesrecht für diesen Fall eine Festlegung der Entgelte vor, ist auch bei dieser Festlegung § 71 zu beachten."
b) Die bisherigen Sätze 2 bis 6 werden die Sätze 3 bis 7.
73. Die Überschrift des Neunten Abschnitts Vierten Kapitels wird wie folgt gefaßt:
"Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungserbringung"
74. § 135 wird wie folgt geändert:
a) Die Überschrift wird wie folgt gefaßt:
"Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden"
b) Dem Absatz 1 wird folgender Satz angefügt:
"Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen stimmen ihren Arbeitsplan und die Bewertungsergebnisse nach Satz 2 mit dem Ausschuß Krankenhaus (§ 137 c) ab."
c) Die Absätze 3 bis 6 werden aufgehoben.
75. § 135 a wird aufgehoben.
76. § 136 wird wie folgt gefaßt:
§ 136
Verpflichtung zur Qualitätssicherung
(1) Die Leistungserbringer sind für die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verantwortlich. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.
(2) Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sind nach Maßgabe der §§ 136 a, 136 b, 137 und 137 d verpflichtet,
1. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert sowie die Anwendung anerkannter Leitlinien fördert,
2. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.
(3) Die Leistungserbringer nach Absatz 2 haben bei der Leistungserbringung anerkannte Leitlinien für eine wissenschaftlich gesicherte, zweckmäßige und wirtschaftlich sinnvolle Diagnostik und Behandlung zu beachten; die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesärztekammer, die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Verfahren ihrer Anerkennung. Für die vertragszahnärztliche Versorgung regeln die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, die Bundeszahnärztekammer und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich das Verfahren ihrer Anerkennung."
77. Nach § 136 werden folgende Paragraphen eingefügt:
§ 136 a
Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung
(1) Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung durch Richtlinien nach § 92
1. die grundsätzlichen Anforderungen an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement nach § 136 Abs. 2 Nr. 1 und die verpflichtenden Verfahren und Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 2 Nr. 2,
2. Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, einschließlich diagnosebezogener Leitlinien für aufwendige medizintechnische Leistungen und
3. den Inhalt und Umfang der für Qualitätsprüfungen vorzulegenden Unterlagen sowie der vorzuhaltenden Dokumentation.
Der Bundesausschuß hat dabei unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstands und wissenschaftlicher Erkenntnisse Einvernehmen darüber herzustellen, für welche Verfahren und Maßnahmen Richtlinien vorrangig zu beschließen sind. Es ist sicherzustellen, dass die Richtlinien vorrangig für Patientengruppen verabschiedet werden, bei denen durch eine verbesserte Versorgungsqualität eine nachhaltige Beeinflussung der Morbidität und Mortalität zu erwarten ist. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien ist der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen auf der Grundlage der Richtlinien nach Absatz 1 die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben, deren Auswahl, Umfang und Verfahren im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen festgelegt wird. Satz 1 gilt auch für die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen. Über das Ergebnis der Stichprobenprüfungen sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen jährlich in anonymisierter Form zu unterrichten.
§ 136 b
Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung
(1) Der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen bestimmt für die vertragszahnärztliche Versorgung durch Richtlinien nach § 92
1. die grundsätzlichen Anforderungen an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement nach § 136 Abs. 2 Nr. 1 und die verpflichtenden Verfahren und Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 2 Nr. 2,
2. Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen und
3. den Inhalt und Umfang der für Qualitätsprüfungen vorzulegenden Unterlagen sowie der vorzuhaltenden Dokumentation.
Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien ist der Bundeszahnärztekammer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) Der Bundesausschuß hat auch Qualitätskriterien für die Versorgung mit Füllungen und Zahnersatz zu beschließen. Bei der Festlegung von Qualitätskriterien für Zahnersatz ist der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen zu beteiligen; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Ausnahmen hiervon bestimmen die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich. Mängelgutachten können zu jedem Zeitpunkt veranlaßt werden, sofern ein Verdacht auf grundlegende Behandlungsfehler besteht. § 195 BGB bleibt unberührt. Längere Gewährleistungsfristen und Anreize für die Erreichung bestimmter Gesundheitsziele können zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen sowie in Einzel- oder Gruppenverträgen zwischen Zahnärzten und Krankenkassen vereinbart werden. Die Krankenkassen können hierfür Vergütungszuschläge gewähren; der Eigenanteil der Versicherten bei Zahnersatz bleibt unberührt. Die Zahnärzte, die ihren Patienten eine längere Gewährleistungsfrist einräumen, können dies ihren Patienten bekanntmachen.
(3) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung ist zu einer umfassenden und systematischen Durchführung der Qualitätssicherung verpflichtet. Die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen sind von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen. Krankenkassen haben bei nachgewiesenen Einsparungen aufgrund von Qualitätssicherungsmaßnahmen die Kassenzahnärztliche Vereinigung an den Einsparungen zu beteiligen; sie können dafür auch Rückflüsse aus der Degressionsregelung (§ 87 a) verwenden. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung hat die entsprechenden Mittel zur weiteren Verbesserung der Qualitätssicherung zu verwenden.
(4) § 136 a Abs. 2 gilt entsprechend."
78. § 137 wird wie folgt gefaßt:
§ 137
Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern
(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam vereinbaren im Benehmen mit der Bundesärztekammer sowie den Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, soweit deren Belange berührt sind, Verfahren und Maßnahmen der Qualitätssicherung. Dabei sind die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Versorgung angemessen zu berücksichtigen; dazu ist der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Vereinbarungen nach Satz 1 regeln insbesondere
1. die grundsätzlichen Anforderungen an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement nach § 136 Abs. 2 Nr. 1 und die verpflichtenden Verfahren und Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 2 Nr. 2,
2. Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität der im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, einschließlich aufwendiger medizintechnischer Leistungen, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse,
3. Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen und
4. Voraussetzungen sowie Bemessungs- und Verfahrensgrundsätze, nach denen Abschläge von der Vergütung bei zugelassenen Krankenhäusern vorgenommen werden können, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
Die Vertragspartner haben dabei unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstands und wissenschaftlicher Erkenntnisse Einvernehmen darüber herzustellen, welche Verfahren und Maßnahmen vorrangig zu vereinbaren sind. Es ist sicherzustellen, dass Vereinbarungen vorrangig für Patientengruppen getroffen werden, bei denen durch eine verbesserte Versorgungsqualität eine nachhaltige Beeinflussung der Morbidität und Mortalität zu erwarten ist.
(2) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 sind für zugelassene Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Sie haben Vorrang vor Verträgen nach § 112 Abs. 1, soweit diese keine ergänzenden Regelungen zur Qualitätssicherung enthalten. Die Verträge nach § 112 Abs. 1 sind, soweit darin Maßnahmen zur Qualitätssicherung vereinbart werden, unter Beteiligung der Ärztekammern abzuschließen. Soweit die Qualitätssicherungsmaßnahmen den Pflegebereich betreffen, sind die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe zu beteiligen. Verträge zur Qualitätssicherung nach § 112 Abs. 1 gelten bis zum Abschluß von Vereinbarungen nach Absatz 1 fort.
(3) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 kommen durch Mehrheitsentscheidung der Vereinbarungspartner zustande. Die Ortskrankenkassen einschließlich der See-Krankenkasse sind an dem Vertragsschluß mit drei Vertretern, die Ersatzkassen mit zwei Vertretern, die Betriebskrankenkassen, die Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen sowie die Bundesknappschaft mit je einem Vertreter, die Krankenhäuser mit neun Vertretern beteiligt. Kommt in einem Vereinbarungsverfahren eine Mehrheitsentscheidung nicht zustande, wird auf Verlangen von mindestens drei Beteiligten nach Satz 2 ein weiterer stimmberechtigter unparteiischer Beteiligter hinzugezogen. Die Vertreter der Krankenkassen gemeinsam sowie die Vertreter der Krankenhäuser gemeinsam haben jeweils das Vorschlagsrecht für den unparteiischen Beteiligten. Kommt eine Einigung über den unparteiischen Beteiligten nicht zustande, wird er durch Los bestimmt."
79. In § 137 a Abs. 3 Satz 2 wird die Angabe § 137 Satz 4" durch die Angabe § 137 Abs. 2 Satz 3 und § 137 d Abs. 4 Satz 2" ersetzt.
80. § 137 b wird wie folgt gefaßt:
§ 137 b
Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin
Die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe treffen insbesondere zur Sicherung der Einheitlichkeit der Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen Vorkehrungen zur gegenseitigen Abstimmung durch Bildung einer Arbeitsgemeinschaft. Diese hat hierzu den Stand der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen festzustellen, sich daraus ergebenden Weiterentwicklungsbedarf zu benennen, eingeführte Qualitätssicherungsmaßnahmen auf ihre Wirksamkeit hin zu bewerten und Empfehlungen für eine an einheitlichen Grundsätzen ausgerichtete sowie sektoren- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen einschließlich ihrer Umsetzung zu erarbeiten. Sie erstellt in regelmäßigen Abständen einen Bericht über den Stand der Qualitätssicherung. Der Arbeitsgemeinschaft sind von ihren Mitgliedern vertragliche Vereinbarungen über die Qualität und die Qualitätssicherung auf Bundes - oder Landesebene vorzulegen. Zur Erfüllung ihrer Aufgaben kann die Arbeitsgemeinschaft weitere Organisationen, soweit deren Belange berührt sind, sowie Vertreter der Patienten hinzuziehen."
81. Nach § 137 b werden folgende Paragraphen eingefügt:
§ 137 c
Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus
(1) Die Bundesärztekammer, die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam überprüfen auf Antrag eines Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, darauf hin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, darf sie im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkassen nicht erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt. Die Beteiligten nach Satz 1 stimmen Arbeitsplan und Bewertungsergebnisse mit den für die Erstellung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und die Überprüfung der vertragsärztlichen und -zahnärztlichen Leistungen nach § 135 Abs. 1 Satz 2 zuständigen Bundesausschüssen ab.
(2) Die Beteiligten nach Absatz 1 Satz 1 bilden einen Ausschuß Krankenhaus. Der Ausschuß besteht aus drei Vertretern der Ortskrankenkassen, zwei Vertretern der Ersatzkassen, je einem Vertreter der Betriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen, der landwirtschaftlichen Krankenkassen und der knappschaftlichen Krankenversicherung, fünf Vertretern der Krankenhäuser, vier Vertretern der Bundesärztekammer sowie dem unparteiischen Vorsitzenden des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. § 90 Abs. 3 Satz 1 und 2 gilt e | |