Strukturreform 2000 - Hintergrundinformationen
Eckpunkte zur Gesundheits-Reform 2000
Eckpunkte zur Gesundheits-Reform 2000 vereinbart zwischen den Arbeitskreisen "Gesundheit" der Fraktionen SPD und Bündnis 90/Die Grünen und dem Bundesministerium für Gesundheit
Bonn, den 02. März 1999
Inhaltsverzeichnis:
I. Präambel
II. Einzelne Eckpunkte und Maßnahmen
- Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung
- Stärkung der hausärztlichen Versorgung
- Stärkere Orientierung auf Prävention, bedarfsgerechte Behandlung und Qualitätssicherung in der zahnmedizinischen Versorgung
- Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung verbessern
- Bedarfsgerechte Investitionen im stationären Bereich
- Stärkung von Gesundheitsförderung und Selbsthilfe
- Förderung der Rehabilitation
- Verbesserung der Qualität der gesundheitlichen Versorgung
- Erweiterung von Patientenrechten und Patientenschutz
- Stabilisierung der Beitragssätze und Erleichterung der sektorübergreifenden Versorgung durch ein Globalbudget
- Verbesserung der Datentransparenz und Datengrundlagen zur Steuerungder GKV
- Stärkung der Selbstverwaltung
- Beseitigung von Wettbewerbsverzerrungen zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung
- Abbau der ambulanten Überversorgung/Bedarfsplanung
- Mehr Beitragsgerechtigkeit für Bezieher einer geringen Rente
I. Präambel
Im Mittelpunkt einer zukunftsweisenden Gesundheitspolitik steht eine
gute Versorgung von Patientinnen und Patienten. Die Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung haben zugleich ein Interesse daran, nicht mit
übermäßig
hohen Beitragszahlungen belastet zu werden. Um beide Ansprüche miteinander
in Einklang zubringen, sind daher Strukturreformen des Gesundheitssystems
unbedingt notwendig.
Die Gesundheitsreform 2000 ist einer sozial gerechten Gesundheitspolitik
verpflichtet, die auf dem Solidar- und Sachleistungsprinzip beruht. Dazu
gehört eine paritätisch finanzierte Krankenversicherung. Die
Gesundheits-Reform 2000 will deshalb folgende Ziele erreichen,
- die Sicherung einer qualitativ hochwertigen, zweckmäßigen
und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung innerhalb des solidarischen
Krankenversicherungssystems,
- ein Gesundheitssystem, das die Selbstbestimmungsansprüche der
Patientinnen und Patienten achtet, ihre Eigenkompetenz stärkt und
ihnen systembedingte Doppel- und Mehrfachuntersuchungen erspart,
- Gesundheitsförderung, Vorsorge und Rehabilitation einen großen
Stellenwert einzuräumen,
- einen effizienten Einsatz der Finanzmittel und eine dauerhafte
Stabilisierung
der Beitragssätze.
Im Falle einer Krankheit werden die Menschen in Deutschland auf einem
hohen Versorgungsniveau behandelt. Die gesetzliche Krankenversicherung
und die Leistungserbringer sind die Garanten dafür, dass die
umfassenden Versorgungsleistungen der breiten Bevölkerung zur
Verfügung
stehen und für die Versicherten unabhängig von der Höhe
ihres Einkommens bezahlbar bleiben. Um diesen Versorgungsstandard zu erhalten
und weiterzuentwickeln, bedarf es jedoch erhöhter Anstrengungen, die
vorhandenen Finanzmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung
zielorientierter
und effizienter einzusetzen. Starre Versorgungsstrukturen, die einer
patientengerechten
Versorgungsplanung im Wege stehen sowie eine nicht ausreichende Orientierung
der Versorgung an anerkannten Qualitätsstandards erzeugen einen
permanenten
Druck zu kostenträchtiger und expansiver Leistungserbringung. Diese
Defizite führen zu einer Fehlversorgung, die mit einem ineffizienten
Ressourcenverbrauch einhergeht. Der Ruf nach mehr Geld löst diese
Probleme nicht. Eine Verbreiterung der Finanzierungsbasis der gesetzlichen
Krankenversicherung kann nur dann ernsthaft diskutiert werden, wenn dieser
ineffiziente Ressourcenverbrauch weitgehend abgebaut worden ist. Stabile
Beitragssätze und hohe Versorgungsqualität sind auch weiterhin
vereinbare Ziele.
Die Koalition geht davon aus, dass das gegenwärtige
Finanzierungsvolumen
der gesetzlichen Krankenversicherung mit seiner Anbindung an die Entwicklung
der Grundlohnsumme zur Sicherstellung einer medizinischen Versorgung auf
hohem qualitativen Niveau dann ausreicht, wenn die ressourcenverzehrenden
Defizite in der Versorgung beseitigt werden (Rationalisierung). Einer Politik
der Rationierung, die medizinisch indizierte Leistungen aus der GKV
herausnimmt,
wird eine klare Absage erteilt. Eine hohe Qualität der medizinischen
Versorgung bei stabilen Beitragssätzen ist nicht durch eine detaillierte
Regelungspolitik durch den Gesetzgeber erreichbar, sondern primär
durch den Wettbewerb um Qualität zwischen Krankenkassen und zwischen
Leistungserbringern.
Die Koalition unterstreicht die Bedeutung der Selbstverwaltung von
Krankenkassen
und Leistungserbringern in der gesetzlichen Krankenversicherung. Politik
hat die wesentlichen Rahmenbedingungen zu setzen, in denen die Selbstverwaltung
mit Hilfe verschiedener Instrumente die gesundheitliche Versorgung steuert.
Das Ziel eines effizienteren und qualitätsorientierten
Gesundheitssystems
wird nur zu erreichen sein, wenn es gelingt, die verschiedenen
Versorgungssektoren
besser als bisher zu integrieren und zu koordinieren und die Prinzipien
"ambulant vor stationär" und "Rehabilitation vor Pflege" konsequent
umzusetzen. Die Orientierung an Qualitätskriterien muß durch
Entwicklung und Verbreitung von Behandlungsleitlinien erleichtert und das
Vergütungssystem den Anforderungen einer patientengerechten Versorgung
angepaßt werden. Ohne die Stärkung der beratenden und steuernden
Funktion der Hausärzte ist dauerhaft eine effiziente, hohen
Qualitätsansprüchen
genügende medizinische Versorgung der Patienten nicht denkbar. Dazu
bedarf es auch einer Verbesserung der Qualität der Arzneimittelversorgung,
über deren Mängel fast alle Beteiligten im Gesundheitswesen seit
langem klagen. Die zahnmedizinische Versorgung ist konsequent an der Vermeidung
von Zahnschäden zu orientieren. Für ein modernes Gesundheitssystem
ist die Gesundheitsförderung ebenso unverzichtbar wie wirksame
Maßnahmen
zum Patientenschutz, stärkere Rechte und Informationsmöglichkeiten
für die Patienten und die Unterstützung der Selbsthilfe.
Auf Grundlage dieser Eckpunkte wird der Dialog mit den Beteiligten
geführt.
II. Einzelne Eckpunkte und Maßnahmen
1. Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung
Die starre Aufgabenteilung zwischen der ambulanten und stationären
Versorgung wird gezielt durchbrochen, um die Voraussetzungen für eine
an den Versorgungsbedürfnissen der Patientinnen und Patienten orientierte
Behandlung zu verbessern. Hierzu bedarf es integrierter Versorgungsformen
zwischen Haus- und Fachärzten, zwischen ärztlichen und
nicht-ärztlichen
Leistungserbringern, zwischen dem ambulanten und stationären Bereich.
Dabei ist insbesondere darauf zu achten, dass medizinische
Rehabilitationsmaßnahmen
den ihnen zukommenden Stellenwert erhalten. Um die dafür notwendigen
Rahmenbedingungen zu schaffen, erhalten die Krankenkassen die gesetzliche
Möglichkeit, Verträge mit einzelnen ambulanten Leistungserbringern
bzw. Gruppen von Leistungserbringern und Krankenhäusern
abzuschließen,
die solche integrierten Versorgungsformen als einheitliche und gemeinsame
Regelversorgung anbieten. Die Initiative für solche Verträge
kann von den Krankenkassen ausgehen oder von einem Zusammenschluß
ambulanter und stationärer Leistungserbringer.
Die Krankenhäuser werden zudem in eingeschränktem Umfang
zur Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung zugelassen. Eine Zulassung
sollte nur für hochspezialisierte Leistungen und die Betreuung schwer
bzw. chronisch kranker Patientinnen und Patienten (Krebs, Aids, Rheuma
etc.) entsprechend der ambulanten Bedarfsplanung erfolgen. Ferner erhält
das Krankenhaus die Berechtigung, Patientinnen und Patienten, die zu einer
(nicht notwendigen) stationären Behandlung vom Vertragsarzt in das
Krankenhaus eingewiesen werden, ambulant zu behandeln.
Als Pendant zur Öffnung der Krankenhäuser wird die
Möglichkeit
verstärkt, dass Vertragsärzte in begrenztem Umfang Versicherte
sowohl ambulant als auch kurzstationär zur Sicherung der Behandlung
im Krankenhaus betreuen können. Voraussetzung hierfür ist ein
dreiseitiger Vertrag über die stationären Leistungen zwischen
den Landesverbänden der Krankenkassen, den stationären Einrichtungen
und den kassenärztlichen Vereinigungen. Dabei muß sichergestellt
werden, dass es nicht zu einer Kapazitätsausweitung im
stationären
Bereich kommt.
Zur konsequenteren Umsetzung des Grundsatzes "ambulant vor stationär"
wird ein Katalog ambulant durchführbarer Eingriffe durch die gemeinsame
Selbstverwaltung erstellt. Soll ein derartiger Eingriff stationär
durchgeführt werden, bedarf es einer Genehmigung durch die Krankenkasse.
Für diese Eingriffe gilt stationär und ambulant ein einheitliches
Preissystem.
Die Fristen für die vor- und nachstationäre Behandlung im
Krankenhaus werden im SGB V gezielt für bestimmte Krankheitsbilder
verlängert.
Die Anschaffung und gemeinsame Nutzung von medizinischen
Großgeräten
wird im Rahmen einer Großgeräteplanung wird zwischen dem
stationären
und dem ambulanten Bereich mit dem Ziel des Abbaus von
Überkapazitäten
abgestimmt.
2. Stärkung der hausärztlichen Versorgung
Das Gesundheitssystem ist heute ein äußerst komplexes Gebilde
mit zum Teil hochspezialisierten Leistungserbringern. Kompetenzgewinn durch
ein hohes Maß an Spezialisierung in einem begrenzten Teilgebiet geht
nach allen empirischen Erkenntnissen mit Verlusten an Überblickskompetenz
für das gesamte Gesundheitssystem einher. Um sicherzustellen, dass
Patientinnen und Patienten "zur richtigen Zeit am richtigen Ort" behandelt
werden, bedarf es eines kompetenten "Lotsen", der nicht nur die Betreuung
durch geeignete nicht-ärztliche und ärztliche Spezialisten
organisiert
und koordiniert, sondern auch in der Lage ist, die häufigen
Alltagsbeschwerden
der Menschen und die verbreiteten Krankheiten effizient zu behandeln.
International
besteht Konsens, dass Hausärzte diese Funktion am besten
übernehmen
können.
Es muß sichergestellt werden, dass der Hausarzt die ihm
vom Gesetzgeber bereits übertragenen Aufgaben wirksamer als bisher
umsetzen kann. Dazu gehört insbesondere eine verbesserte Kommunikation
zwischen dem Hausarzt des Patienten und den an der Behandlung beteiligten
Fachärzten, Krankenhäusern und weiteren Einrichtungen der
medizinischen
Versorgung (zeitnahe Übermittlung von Befunden, Berichten u.a.). Um
die in der Praxis bestehenden erheblichen Umsetzungsdefizite der vom Gesetz
dem Hausarzt übertragenen Aufgaben zu beseitigen, muß die
Selbstverwaltung
der Krankenkassen und der Leistungserbringer verpflichtet werden, vertragliche
Vereinbarungen zu den Verfahrensregelungen zu treffen, die für eine
wirksame Erfüllung der Hausarztfunktion erforderlich sind. Dies gilt
insbesondere zur Wahl des Hausarztes durch den Versicherten und zur
Verbesserung
der Kommunikation zwischen den an der medizinischen Versorgung eines
Versicherten
beteiligten Ärzten und anderen Leistungserbringern. Es ist zu prüfen,
ob die Stärkung der hausärztlichen Versorgung durch Anreize begleitet
werden soll.
Die kassenärztlichen Vereinigungen haben eine angemessene Finanzierung
der hausärztlichen Versorgung durch einen eigenen Honoraranteil
sicherzustellen
und für den Honorarverteilungsmaßstab das Einvernehmen mit den
Krankenkassen herzustellen. Für die hausärztliche Versorgung
werden eigenständige Vergütungsformen vereinbart. Die Position
der Hausärzte in der ärztlichen Selbstverwaltung wird gestärkt.
Die Abgrenzung der hausärztlichen Tätigkeit durch die Definition
hausärztlicher Leistungen muß gewährleistet werden. Die
mit dem Initiativprogramm zur Förderung der Allgemeinmedizin eingeleiteten
Maßnahmen sind fortzuführen, um dauerhaft die qualifizierte
Allgemeinmedizin in Deutschland zu ermöglichen. Zielgerichtete
Qualifizierungsmaßnahmen
für Hausärzte sind zu entwickeln.
Modellvorhaben der Krankenkassen zur hausärztlichen Versorgung
können durchgeführt werden, wenn eine hinreichend große
Zahl von Hausärzten in einer Versorgungsregion hierzu bereit ist.
Das Genehmigungsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen entfällt.
3. Stärkere Orientierung auf Prävention, bedarfsgerechte
Behandlung und Qualitätssicherung in der zahnmedizinischen Versorgung
In der Zahnheilkunde sind die Ursachen der wichtigsten Erkrankungen
weitgehend bekannt. Deshalb kann die Krankheitsentstehung durch relativ
einfache, rechtzeitig vorgenommene Maßnahmen vermieden
(Prophylaxe/Prävention)
und können eingetretene Schäden ursachengerecht therapiert werden.
Prävention ist bisher bundesweit nicht flächendeckend organisiert
und in den Ländern nicht überall verbindlich durchgesetzt. Die
Rahmenbedingungen für eine bevölkerungsweite Prävention,
vor allem auch in Form der Gruppenprophylaxe, sowie für eine an der
Prävention orientierte kurative Versorgung werden daher verbessert.
Die Erfolge intensiver Prävention steigern die Mundgesundheit, senken
den kurativen Behandlungsbedarf und erfordern eine die bedarfsgerechte
Versorgung fördernde Vergütungsordnung und entsprechende
Rahmenbedingungen,
wie z.B. eine effektive Qualitätssicherung.
Die zahnmedizinische Versorgung ist heute von der prothetisch orientierten
Behandlungsweise des Zahnarztes geprägt. Es kommt deshalb darauf an,
einen klaren und verbindlichen Leistungskatalog zu erstellen, der auch
die Möglichkeit bietet, den medizinischen Fortschritt im Rahmen der
GKV zu berücksichtigen. Der Bundesausschuß der Zahnärzte
und Krankenkassen war zwar bisher schon mit der Erstellung von Richtlinien
befaßt. Er hat jedoch in Zukunft verstärkt externen Sachverstand
(Epidemiologie, Sozialmedizin, Fachwissenschaften der Zahnmedizin)
einzubeziehen,
um den Leistungsrahmen in Richtlinien und die Bewertungsmaßstäbe
der Vergütung festzulegen sowie die Rahmenbedingungen von Prävention
und Qualitätssicherung zu erarbeiten. Dazu muß er in die Lage
versetzt werden, seine Aufgaben fristgerecht, effektiver, transparenter
und damit überprüfbarer als bisher zu erledigen.
In dem gegenwärtigen Vergütungssystem werden Zahnersatz und
Kieferorthopädie überbewertet, zahnerhaltende Leistungen jedoch
unterbewertet und wichtige präventive Leistungen zu wenig
berücksichtigt.
Eine moderne kurative Zahnheilkunde zielt ab auf eine systematische
Behandlungsplanung,
Behandlungsdurchführung und die Gesamtsanierung. Der von der gemeinsamen
Selbstverwaltung der Krankenkassen und Vertragszahnärzte zu bestimmende
Bewertungsmaßstab für zahnmedizinische Leistungen muß
entsprechend verändert werden. Die Gesamtsanierung muß auch
die Patienten bzw. Versicherten (z.B. durch Anreizsysteme) verbindlich
einbeziehen.
Mehrkostenregelungen bewirken eine Fehlsteuerung der zahnmedizinischen
Versorgung, da nicht ausschließlich die Bedürfnisse der Patientinnen
und Patienten, sondern auch betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte das
Behandlungsgeschehen bestimmen. Anreize für die Übernahme des
zahnmedizinischen Fortschritts in den Leistungskatalog durch den
Bundesausschuß
entfallen. Die Patientinnen und Patienten werden zudem mit hohen privaten
Abrechnungen belastet. Deshalb wird nach alternativen Regelungen gesucht,
die diese Fehlentwicklungen vermeiden.
4. Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung
verbessern
Die Positivliste abrechnungsfähiger Arzneimittel in der GKV wird
die Qualität der Arzneimittelversorgung verbessern. Der bereits auf
der Basis des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993 entwickelte Vorschlag einer
Positivliste bietet hierfür eine gute Grundlage, die aktualisiert
wird. Kriterien für die Aufnahme in die Positivliste sind der
nachgewiesene
therapeutische Nutzen und die Zweckmäßigkeit der Verordnung.
Für die Aktualisierung und Fortschreibung der Positivliste wird ein
unabhängiges Arzneimittelinstitut beim BMG errichtet. Es wird
geprüft,
ob die Zuzahlungen der Versicherten nach medizinischen Kriterien
beitragssatzneutral
differenziert werden können. Das Recht der Krankenkassen zur Information
über Arzneimittel wird gestärkt.
Ein Vergleich der Arzneimittelausgaben zwischen den verschiedenen
kassenärztlichen
Regionen offenbart beträchtliche, medizinisch nicht nachvollziehbare
Unterschiede. Zur konsequenteren Orientierung an den Kriterien Qualität
und Wirtschaftlichkeit bedarf es transparenter Hilfen für die
Vereinbarungen
von Arznei- und Heilmittelbudgets zwischen den Krankenkassen und den
Ärzten.
Am besten eignet sich dafür eine Orientierung an denjenigen
Versorgungsregionen,
in denen in den vergangenen Jahren eine bedarfsgerecht und wirtschaftliche
Versorgung gewährleistet wurde (Prinzip des Benchmarking). Dabei sind
relevante Unterschiede der Regionen zu berücksichtigen.
Das bisherige System der Findung von Erstattungshöchstgrenzen
mit Hilfe von Festbeträgen bleibt erhalten; Festbeträge werden
rechtssicher gemacht. Die Abgabe von Reimport-Arzneimitteln wird wieder
verbindlich geregelt.
5. Bedarfsgerechte Investitionen im stationären Bereich
Die bestehende duale Finanzierung der Krankenhäuser hat sich nicht
bewährt, da sie zwar die Planungsverantwortung bei den Ländern,
die finanziellen Folgelasten aber bei den Krankenkassen beläßt.
Dies hat zu unwirtschaftlichen Strukturen und Fehlsteuerungen geführt.
Die Krankenkassen müssen in die Verantwortung eingebunden und bei
den Entscheidung für die Kapazitäten und Strukturen im
Krankenhausbereich
einbezogen werden. Die Rahmenplanung wird von den Ländern und den
Kassen einvernehmlich vorgenommen.
Voraussetzung für eine Beteiligung der Krankenkassen an der
Krankenhausplanung
ist die schrittweise Übernahme von Investitionskosten durch die
Krankenkassen.
Entscheidungsrechte und finanzielle Verantwortung für die Folgen von
Entscheidungen werden dabei perspektivisch in einer Hand liegen. Dazu wird
die zum Jahresende auslaufende Finanzierung der Instandhaltungskosten der
Krankenhäuser gegen Nachweis durch die Krankenkassen verlängert.
In einem zweiten Schritt übernehmen die Krankenkassen die Finanzierung
der pauschalen Fördermittel von den Ländern. Ziel ist es dabei,
die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser durch Investitionsmaßnahmen
zu erhöhen.
Im Krankenhaus wird immer noch überwiegend nicht leistungsgerecht
vergütet. Dies führt dazu, dass bei gleichen
Leistungen/Behandlungen,
die in verschiedenen Krankenhäusern erbracht werden, unterschiedlich
mit den Krankenkassen abgerechnet wird. Deshalb muß ein pauschaliertes
Preissystem zur Sicherstellung der leistungsgerechten Mittelverteilung
für den gesamten stationären Behandlungsablauf entwickelt werden.
Die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in
die Krankenhäuser bedarf der Zustimmung eines gemeinsam von den
Krankenkassen
und Krankenhäusern besetzten Gremiums ähnlich dem
Bundesausschuß
für die ambulante Versorgung. Universitätskliniken sind davon
ausgenommen.
6. Stärkung von Gesundheitsförderung und Selbsthilfe
Die Förderung der Gesundheit und die Verhütung von Krankheiten
sind unverzichtbar für ein modernes Gesundheitswesen. Dazu gehört
auch die Integration der Selbsthilfe in das Gesundheitssystem. Es muß
zur gesetzlichen Aufgabe der Krankenkassen gehören, entsprechende
Maßnahmen im Leistungskatalog einschließlich Angebote der
Selbsthilfe
mit präventiver oder rehabilitativer Zielsetzung anzubieten und zu
finanzieren. Krankenkassen und Unfallversicherung werden verpflichtet,
in der betrieblichen Gesundheitsförderung zusammenzuarbeiten. Initiativen
zu Maßnahmen und Programmen der Gesundheitsförderung können
von beiden Seiten ausgehen.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen werden Kriterien für
qualitativ ausgerichtete Maßnahmen der Gesundheitsförderung
und Prävention gemeinsam und einheitlich vereinbaren. Die Kooperation
mit anderen Akteuren wie den öffentlichen Gesundheitsdiensten,
Patientenstellen
und Selbsthilfegruppen und -organisationen ist dabei unerläßlich.
Die entsprechenden Angebote werden die verschiedenen gesellschaftlichen
Gruppen erreichen und deren Bedürfnisse berücksichtigen. Mit
der Aufgabenzuweisung wird eine Verpflichtung der Krankenkassen zur
regelmäßigen
Evaluation und Qualitätssicherung verbunden, auch hierfür sind
die Verfahrenswege und die Umsetzung gemeinsam und einheitlich zu bestimmen.
Die Aufgaben zur Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung
sind durch geeignete Vorschriften, z.B. durch einen festzusetzenden
Pauschalbetrag
pro Versicherten, sicherzustellen.
7. Förderung der Rehabilitation
Ausgehend von der Tatsache, dass in einer demographisch sich
wandelnden
Gesellschaft ein erhöhter Behandlungsbedarf für chronisch Kranke
besteht, ist ein neuer Schwerpunkt auf Rehabilitation zu legen, um das
Ziel "Rehabilitation vor Rente und Rehabilitation vor Pflege" zu erreichen.
Dazu ist eine Vernetzung präventiver, akuter und rehabilitativer
Therapieformen sicherzustellen.
Durch verstärkte Qualitätsorientierung und -sicherung von
medizinisch initiierten Rehabilitationsmaßnahmen, die gemeinsam von
allen Trägern von Rehabilitationsmaßnahmen zu vereinbaren sind,
sind nicht nur Einsparpotentiale erreichbar, sondern auch eine spürbare
Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen.
Um diese Ziele zu erreichen sind u.a. schrittweise folgende Maßnahmen
umzusetzen:
- Flexibilisierung der Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen,
- klare Begriffsdefinitionen für Rehabilitation auf der Basis
der WHO-Definition,
- Qualifizierung von Ärzten im Rahmen ihrer Aus- und Weiterbildung
zur besseren Bestimmung und Nutzung von Rehabilitationsmaßnahmen,
- Absenkung von Zuzahlungen.
8. Verbesserung der Qualität der gesundheitlichen Versorgung
(a) Umfassendes Qualitätsmanagement
Unbestritten ist, dass bei allen Beteiligten im Bereich der ambulanten
und stationären Versorgung das Bewußtsein für die Bedeutung
der Qualitätssicherung in den letzten Jahren gewachsen ist. Allerdings
bleiben die Bemühungen um die Qualitätssicherung (Struktur-,
Prozeß- und Ergebnisqualität) weitestgehend auf die Berufsgruppen
oder Fachgebiete beschränkt, für die die Selbstverwaltungspartner
nach den gesetzlichen Vorgaben Qualitätsanforderungen festgelegt haben
(externe Qualitätssicherung). Die Erfahrungen der letzten Jahre haben
gezeigt, dass es ergänzend zu diesen Maßnahmen der externen
Qualitätssicherung auch Maßnahmen der internen
Qualitätssicherung
bedarf, um eine berufsgruppen- und fachübergreifende Gestaltung der
Qualitätssicherung in den Versorgungseinrichtungen zu erreichen. Hierzu
ist die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements, das
die stetige Qualitätsverbesserung zum Ziel hat, unerläßlich.
Nicht allein die von außen durchgesetzte Suche nach den "schlechten
Äpfeln" und ihre Sanktionierung (externe Qualitätssicherung)
wird zu einer spürbaren Qualitätsverbesserung von medizinischer
Versorgung führen, sondern die engagierte Anstrengung aller Berufsgruppen,
die Versorgungsqualität insgesamt zu heben (interne
Qualitätssicherung).
Es werden daher alle ambulanten und stationären Einrichtungen
verpflichtet,
ein umfassendes Qualitätsmanagement einzuführen. Die Krankenkassen
erhalten die Möglichkeit, das Engagement der Leistungserbringer für
eine stetige Qualitätsverbesserung zu befördern und die
Vergütungen
von der Qualität der erbrachten Leistungen abhängig zu machen.
Die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen werden
regelmäßig
öffentlich gemacht und sollen in die Information und Beratung der
Versicherten und Patienten einfließen.
(b) Bewertung medizinischer Technologien
Ein mit den Fragen der Qualität medizinischer Versorgung eng
zusammenhängender
Bereich ist die Bewertung medizinischer Technologien. Weltweit hat sich
gezeigt, dass neue medizinische Technologien häufig nur im Hinblick
auf ihre technologische Innovation bewertet werden und die entscheidende
Frage unbeantwortet bleibt, ob damit auch ein zusätzlicher Gewinn
für die medizinische Versorgung erreicht werden kann. Da neue medizinische
Technologien in der Regel additiv und nicht substitutiv eingeführt
werden, tragen medizinische Technologien zur Kostendynamik im Gesundheitswesen
bei. Wie bereits in anderen Ländern muß eine professionelle
und unabhängige Technologiebewertung in der Medizin dauerhaft
institutionalisiert
werden, wenn eine effiziente Nutzung dieser Technologien in der medizinischen
Versorgung ermöglicht werden soll. Die im Rahmen dieser Institution
erarbeiteten wissenschaftlichen Erkenntnisse stehen insbesondere dem
Bundesausschuß
Ärzte und Krankenkassen für seine Entscheidungen über die
Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten
Versorgung zur Verfügung; sie sollen auch einem zu bildenden Gremium
für den Krankenhausbereich mit einer analogen Aufgabenstellung - Abgabe
von Empfehlungen über die Einführung neuer medizinischer Verfahren
und Methoden in die stationäre Regelversorgung - zur Verfügung
stehen. Da das Informationssystem auch für die Versicherten bzw.
Patientinnen
und Patienten zugänglich ist, trägt es zugleich zur Verbesserung
des Patientenschutzes bei.
(c) Weiterentwicklung des Medizinischen Dienstes
Zur Sicherung einer hohen Qualität in der medizinischen Versorgung
können die Krankenkassen eine wichtige Rolle spielen. Dazu bedarf
es der Nutzung medizinisch-fachlicher Kompetenz. Mit dem Medizinischen
Diensten der Krankenkassen sind dazu bereits die institutionellen
Voraussetzungen
vorhanden. Die Krankenkassen nehmen den Medizinischen Dienst derzeit
schwerpunktmäßig
für die Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit, von Pflegestufen
und von Kuranträgen in Anspruch. Für eine Steuerung der medizinischen
Leistungen - Überprüfung des Leistungsspektrums eines Krankenhauses,
Bewertung der Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen
- findet dagegen eine Beratung nur in Ansätzen statt. Die Krankenkassen
werden daher verpflichtet, die qualitative und quantitative
Beratungstätigkeit
der MDKs weiterzuentwickeln, sie den Patienten zugänglich zu machen
und die medizinische Kompetenz der MDK für die gezielte Steuerung
medizinischer Leistungen in der GKV in Anspruch zu nehmen.
9. Erweiterung von Patientenrechten und Patientenschutz
Das deutsche Gesundheitssystem ist einseitig auf Leistungserbringer
und Kostenträger ausgerichtet. Patientinnen und Patienten tauchen
zumeist als Objekte der Fürsorge auf. Ein an den Interessen der
Betroffenen
orientiertes Leistungsgeschehen bedarf einer Integration von Versicherten
und Patienten als Akteure in die Gestaltung des Gesundheitswesens. Damit
wird ihnen ermöglicht, mehr Selbstverantwortung für Gesundheit
und Krankheit zu übernehmen. Nur aufgeklärte Patientinnen und
Patienen haben die Chance sich sowohl rational als rationell im
Gesundheitswesen
zu bewegen. Dies setzt eine bessere Verankerung des Patientenschutzes und
eine umfassende, rechtlich abgesicherte Information und Aufklärung
der Versicherten und Patienten voraus. Hierzu bedarf es der Schaffung und
Unterstützung entsprechender unabhängiger Anlauf- und
Beratungseinrichtungen
wie z. B. Patientenstellen oder Verbraucherzentralen. Zu den Aufgaben der
Krankenkassen muß die Unterstützung entsprechender Beratungs-
und Informationsstellen gehören. Der Medizinische Dienst hat auf
Anforderung
auch direkt die Versicherten zu beraten. Darüber hinaus sollen die
Krankenkassen Versicherte bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen
aus Behandlungsfehlern unterstützen.
Auch über die genannten Maßnahmen hinaus ist die Rechtsstellung
der Patientinnen und Patienten zu stärken. Eine Stärkung der
Patientenrechte führt nicht zu einer Häufung haftungsrechtlicher
Probleme für die ärztliche Professionen, sondern bietet im Gegenteil
die Chance einer Verminderung solcher Auseinandersetzungen. Es wird
geprüft,
ob dies in einem eigenen Patientenschutzgesetz oder durch bessere Regelungen
in Gesetzen geschehen soll, die sich mit Anliegen des Patientenschutzes
befassen. Dieses für diese Legislaturperiode vorgesehene Vorhaben
ist zeitlich von der Strukturreform zu entkoppeln.
10. Stabilisierung der Beitragssätze und Erleichterung der
sektorübergreifenden
Versorgung durch ein Globalbudget
Die Besonderheit des Gesundheitswesen mit seinen expansiven Tendenzen
bedarf einer globalen Finanzsteuerung (Globalbudget), die den effizienten
Einsatz der Gelder der Versicherten bewirkt und dadurch die Beitragssätze
dauerhaft stabilisiert. Eine globale Finanzsteuerung schafft die Voraussetzung,
die Integration und Koordination der verschiedenen Versorgungssektoren
voranzutreiben und vernetzte Strukturen zu ermöglichen. Die bisherige
Abschottung der Sektoren durch strikt voneinander getrennte
Finanzierungssysteme
muß durch eine globale Finanzsteuerung aufgebrochen werden, damit
das Prinzip "Geld folgt der Leistung" Realität werden kann und vor
allem betriebswirtschaftlich motivierte Entscheidungen in der medizinischen
Versorgung abgelöst werden durch Entscheidungen, die sich an den
spezifischen
Behandlungsbedürfnissen individueller Patientinnen und Patienten
orientieren.
Hierzu wird den Krankenkassen die Möglichkeit gegeben, durch
Verträge
mit Leistungserbringern bestimmte sektorübergreifende und innerhalb
der Sektoren integrierende Versorgungsformen als Regelversorgung zu
finanzieren.
Beispiele für solche Versorgungsformen sind ambulante Operationen,
vernetzte Praxen, sonstige Verbünde von Leistungsanbietern (auch
sektorübergreifend)
und andere Formen von patientenorientiertem Management.
Ausgehend von den bisherigen Ebenen und Zuweisungen der Finanzverantwortung
wird folgendermaßen verfahren:
1. Die Krankenkassen sollen gemeinsam und einheitlich Verträge
mit einzelnen Vertragsärzten bzw. -zahnärzten, Arztgruppen,
Krankenhäusern
und sonstigen Leistungserbringern zur Finanzierung integrierender
Versorgungsformen
schließen. In den Fällen, in denen die Kassen nicht gemeinsam
und einheitlich solche Verträge abgeschlossen haben, erhalten die
nicht beteiligten Kassen die Möglichkeit, den Verträgen beizutreten.
2. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände
der Ersatzkassen vereinbaren jeweils wie bisher mit den kassenärztlichen
und kassenzahnärztlichen Vereinigungen eine Gesamtvergütung für
die vertragsärztlichen Leistungen (Budget zur ambulanten Versorgung).Mit
dieser Gesamtvergütung wird wie bisher ein Arznei- und Heilmittelbudget
verknüpft.
3. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände
der Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich auf Landesebene
eine Gesamtvergütung für den stationären Bereich als
Rahmengröße
(Budgetvorgabe für die stationäre Versorgung). Die Krankenkassen
schließen wie bisher gemeinsam und einheitlich zusammen mit den
übrigen
Vertragsparteien Vergütungsverträge mit den einzelnen zugelassenen
Krankenhäusern. Dabei ist auf Kassenseite darauf zu achten, dass
sich die Summe aller Einzelverträge im Rahmen der Budgetvorgabe auf
Landesebene hält. Den Krankenkassen ist dabei gemeinsam und einheitlich
vorbehalten, einzelne Abteilungen eines zugelassenen Krankenhauses nicht
in den Vergütungsvertrag einzubeziehen.
Bei der Bestimmung der Steigerungsrate des Globalbudgets muß
die Beitragssatzstabilität beachtet werden. Verantwortlich für
die Beachtung der Beitragssatzstabilität sind die Landesverbände
der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen.
11. Verbesserung der Datentransparenz und Datengrundlagen zur Steuerung
der GKV
Eine effiziente Steuerung des Gesundheitssystems wird heute wegen
mangelnder
Transparenz des Versorgungsgeschehens in erheblicher Weise erschwert. Es
muß deshalb sichergestellt werden, dass die für die Steuerung
notwendigen Daten auch zur Verfügung stehen. Die datenschutzrechtlichen
Bestimmungen, insbesondere im Hinblick auf patientenbezogene Daten, müssen
dabei strikt eingehalten werden.
Hierzu müssen die rechtlichen Grundlagen für das Verfahren
der Erfassung, Speicherung, Übermittlung, Aufbereitung und Auswertung
steuerungsrelevanter Daten durch die Krankenkassen, insbesondere hinsichtlich
einer kassenartenübergreifenden Datenzusammenführung konkretisiert
werden. Gleichzeitig sind instituitionelle Rahmenbedingungen für ein
leistungsfähiges System zur Bereitstellung der von der Selbstverwaltung
und der Politik benötigten Steuerungsdaten zu schaffen: Insbesondere
kassenartenübergreifende Einrichtungen auf regionaler und/oder Bundesebene
für operative Aufgaben bei der Erfassung, Zusammenführung und
Auswertung der Abrechnungsdaten der Leistungserbringer sowie Errichtung
eines kassenartenübergreifenden Instituts für konzeptionelle
und logistische Aufgaben im Zusammenhang mit dem Aufbau und der
Weiterentwicklung
des GKV-Datensystems.
Eine Verbesserung der Datengrundlage zur Steuerung der Gesetzlichen
Krankenversicherung kommt zudem unmittelbar der Gesundheitsberichterstattung
zugute, deren grundsätzlicher Wert für eine regionale
Gesundheitspolitik
der Länder und Gemeinden unbestritten ist.
12. Stärkung der Selbstverwaltung
In der vertragsärztlichen Selbstverwaltung wird seit geraumer
Zeit die Notwendigkeit einer Modernisierung ihrer Strukturen diskutiert.
Nach wie vor gibt es bei den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen/der
Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigung einen ehrenamtlichen Vorstand,
eine hauptamtliche Geschäftsführung und eine ehrenamtliche
Vertreterversammlung,
deren Mitgliederzahl jeweils durch die Satzung festgelegt wird. Den
gesteigerten
Aufgaben wird diese Organisationsstruktur nicht mehr gerecht. Darum wird
eine Neuordnung der inneren Organisation der Kassen(zahn)ärztlichen
Vereinigungen durchgeführt ähnlich den Strukturen, wie sie in
den gesetzlichen Krankenkassen bereits gelten, d.h. Umwandlung der
Vertreterversammlung
in einen in der Mitgliederzahl beschränkten Verwaltungsrat und Bildung
eines hauptamtlichen Vorstandes. Eine solche Übernahme der bewährten
Organisationsstrukturen der Krankenkassen auch für den Bereich der
Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen ist im Hinblick auf die damit
zu bewirkende "Professionalisierung" angezeigt.
Bislang ist es den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen
überlassen,
ob sie nach dem Verhältnis- oder Mehrheitswahlrecht ihre
Selbstverwaltungsorgane
wählen. Insbesondere bei den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen
erschwert das Mehrheitswahlrecht die verbandspolitische Repräsentation
von Minderheitsgruppen. Deshalb soll die Verhältniswahl bei den
Kassen-zahn-ärztlichen
Vereinigungen/Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung verbindlich
eingeführt werden, um so allen maßgeblichen Interessengruppen
die Möglichkeit zu geben, entsprechende Vertreter in den Verwaltungsrat
zu entsenden.
Die Bundesausschüsse in ihrer heutigen Form werden durch Vertreter
der Vertragsärzte und der Krankenkassen besetzt. Abweichend von der
bisherigen Regelung ist sicherzustellen, dass zukünftig auch
Vertreterinnen und Vertreter von nicht-ärztlichen Professionen in
die sie betreffenden Entscheidungen eingebunden werden.
13. Beseitigung von Wettbewerbsverzerrungen zwischen gesetzlicher
und privater Krankenversicherung
Grundsätzlich haben mit Ausnahme der Versicherungspflichtigen
alle übrigen Personen (insbesondere höherverdienende Arbeitnehmer,
Beamte, Selbständige und ihre Familien) zumindest zu Beginn ihres
Erwerbslebens die Möglichkeit der Wahl zwischen GKV und PKV. Wird
die PKV gewählt, muß zur Vermeidung von Risikoselektionen eine
spätere Rückkehr in die GKV - insbesondere für ältere
Personen nach längerer PKV-Zugehörigkeit - ausgeschlossen werden.
Dadurch werden unvertretbare Belastungen der GKV und
Mißbrauchsmöglichkeiten
an der Nahtstelle zwischen GKV und PKV vermieden.
Zur Vermeidung unzumutbarer Prämienbelastungen von PKV-Versicherten
wird die soziale Schutzfunktion des PKV-Standardtarifs nach § 257
Abs. 2a SGB V ausgebaut und gestärkt (insbesondere durch Absenkung
der Altersgrenze von 65 auf 55).
14. Abbau der ambulanten Überversorgung/Bedarfsplanung
Um einen Abbau der Überversorgung im ambulanten Bereich zu
gewährleisten,
sollten kurzfristig die bisherigen Regelungen zur Überversorgung
weiterentwickelt
werden, indem den Krankenkassen und den KVen die Möglichkeit eingeräumtwird, Vertragsarztpraxen in überversorgten Regionen bei Prax
isaufgabe
gegen eine am Verkehrswert bemessene Entschädigung zu schließen
und Facharztsitze in solche für Hausärzte umzuwandeln.
Das Versorgungsangebot beeinflußt die Nachfrage nach medizinischen
Leistungen erheblich. Aus diesem Grund werden geeignete Maßnahmen
entwickelt, die dieser Tendenz entgegenwirken.
15. Mehr Beitragsgerechtigkeit für Bezieher einer geringen Rente
Die mit dem Gesundheitsstrukturgesetz mit Wirkung ab 1. Januar 1993
in Kraft getretene Neuregelung der Krankenversicherung der Rentner führt
bei Beziehern einer geringen Rente teilweise zu erheblichen
Beitragsmehrbelastungen.
Ursache hierfür ist die Mindestbeitragsregelung für freiwillig
Versicherte. Die Benachteiligung dieser Personen gegenüber vergleichbaren
pflichtversicherten Rentnern und Rentnerinnen wird durch eine
beitragsrechtliche
Änderung beseitigt.
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
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