Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der GKV
Leistungsansprüche der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Versorgung mit Arzneimitteln
Der Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Verbandmitteln wird durch eine Reihe gesetzlicher Regelungen konkretisiert. Grundsätzlich ist das für die Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten:
Die Leistungen der Krankenkassen, also auch die verordneten Arzneimittel, haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen (§ 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 SGB V).
Ferner dürfen bestimmte Arzneimittel, die üblicherweise bei geringfügigen Gesundheitsstörungen angewandt werden, nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden.
Die diesbezüglichen Vorschriften sehen wie folgt aus:
I. Arzneimittel zur Anwendung bei geringfügigen Gesundheitsstörungen
Folgende Arzneimittel dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden (§ 34 Abs. 1 SGB V):
- Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
- Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
- Abführmittel,
- Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
Diese Verordnungsausschlüsse gelten nicht für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
II. Arzneimittel der sog. Negativliste
Auf der Grundlage des am 1. Januar 1989 in Kraft getretenen Gesundheits-Reformgesetzes (§ 34 Abs. 3 SGB V) ist die "Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung" erlassen worden; die Verordnung ist am 1. Juli 1991 in Kraft getreten.
Durch die Verordnung werden Arzneimittel aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung ausgeschlossen, wenn
- sie für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten oder
- ihre Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe (mehr als drei Wirkstoffe) nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann - diese Begrenzung gilt jedoch nicht bei Naturheilmitteln - oder
- der therapeutische Nutzen nicht nachgewiesen ist.
III. Arzneimittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen, der aus Vertretern der Ärzteschaft und der Krankenkassen besteht, hat u.a. Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln zu beschließen (§ 92 Abs. 1 SGB V). Die Richtlinien dienen dem Arzt als Orientierungshilfe. Sie sollen die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots sicherstellen und ein hohes qualitatives Niveau der medikamentösen Therapie gewährleisten.
Die Arzneimittelrichtlinien nennen in ihren Bestimmungen u.a. einerseits Arzneimittel und andere Präparate, die der Arzt nicht auf Kassenrezept verordnen darf, weil sie nicht zur Behandlung einer Krankheit dienen und andererseits Arzneimittel, vor deren Verordnung zu Lasten der Krankenkassen der Arzt prüfen soll, ob das Therapieziel nicht durch andere als medikamentöse Maßnahmen erreicht werden kann.
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Stand: Juni 1998
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